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Sébastien Moschietto Desc Lyon 2010

Sébastien Moschietto Desc Lyon 2010. Ventilation mécanique avec PEP. Permet le recrutement alvéolaire. R = 100%. R = 93%. R = 81%. R = 59%. R = 22%. R = 0%. 100. Chiens-acide oléique. 80. 60. Total Lung Capacity [%]. 40. 20. 0. 0. 10. 20. 30. 40. 50. 60. Pressure [. cmH.

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Presentation Transcript

  1. Sébastien Moschietto Desc Lyon 2010

  2. Ventilation mécanique avec PEP Permet le recrutement alvéolaire

  3. R = 100% R = 93% R = 81% R = 59% R = 22% R = 0% 100 Chiens-acide oléique 80 60 Total Lung Capacity [%] 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 Pressure [ cmH O] 2 Pelosi et al. AJRCCM 2001

  4. Lésions induites par la ventilation mécanique • Lésions sur-distension pulmonaire • Lésions fermetures et ouvertures cycliques • PEP: permet d’éviter le collapsus télé-expiratoire • Engendrer une surdistension: • Majoration P Plateau • Conséquences hémodynamiques: VD Dreyffus & Saumon

  5. Pao = 35 Ppl = 20 PA = 15 Paroi thoracique « rigide » Maintenir une pression trans-pulmonaire idéale • Recommandations issus de l’ARDS network: Pplat<25 cmH2O • Pplat n’est pas toujours le reflet de la pression trans-pulmonaire • Recommandations SRLF: Pplat plus élevées : en cas de compliance thoracique basse • PEP: doit maintenir une pression trans-pulmonaire positive Pour un même niveau de PEP La pression transpulmonaire sera différente en fonction de la pression pleurale

  6. Connaître le niveau de pression pleurale Ajuster au mieux la PEP Maintenir une pression transp positive expiration Eviter over-distension

  7. Design de l’étude Groupe Pression oesophagienne Groupe contrôle ARDS network VT: 6 ml/Kg PBW Pplat<25 cm H2o PEP minimale 5 cmH2O Ajustée secondairement • VT à 6ml/Kg PBW • PEP pour obtenir pression trans-pulmonaire 0 à 10 cmH2O • Puis adaptation secondairement • Réduction du Vt pour P trans-pulmonaire <25 cmH2O télé-inspiratoire PaO2: 55 à 120 mmHg PCO2: 40 à 60 mmHg Ph: 7,3 à 7,55

  8. Adaptation de la PEP en fonction Fio2 Groupe I: P transpulmonaire de 0 à 10 expi P transpulmonaire <25 cmH20 Groupe II: PEP minimale 5 cm H2O P Plateau<25 cm H2O

  9. Caractéristiques des population

  10. Hématose & Mécanique ventilatoire Amélioration nette de l’hématose Amélioration de la compliance pulmonaire

  11. Pression trans-pulmonaire expiratoire Eviter le dérecrutement

  12. Utilisation de plus haut niveau de PEP

  13. Discussion • Amélioration de l’hématose groupe œsophage • Prévention du collapsus télé-expiratoire • Maintient d’une pression trans-pulmonaire positive en télé-expiratoire & donc évite le dérecrutement

  14. Limites • Mesure de la pression oesophagienne complexe • Grande variabilité • Non applicable en cas d’épanchement pleural • Reflet fidèle de la pression pleurale? • Compression de l’oesophage niveau médiastinal • Pression pleurale n’est pas identique en tout point du thorax • 1/3 des patients inclus positionnement de la sonde oesophagienne difficile

  15. Pas d’effet sur la mortalité Protocole prévu 200 sujets Arrêt des inclusion 61 patients Amélioration de l’hématose Pas de bénéfice démontré sur la survie Résultats identiques avec haut niveau de PEP( Express & Alveoli)

  16. Pression pleurale de départ élevée+++ Pression transpulmonaire négative malgré niveau de PEP élevé Sujets compliance pulmonaire altérée? Pas d’indication du poids et de l’IMC des patients

  17. Conclusion • Approche séduisante du point de vue physioptahologique • Permet d’évaluer la pression trans-pulmonaire au mieux et d’adapter le réglage de la PEP et éviter dérecrutement • Autoriser a des Pplat plus importantes • Approche utile notamment en cas de compliance thoracique fortement abaissée

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