PREVENTION DU RISQUE

1. PREVENTION DU RISQUE Dermatologie esthétique et correctrice Patient = consommateur Intervention facultative / santé non compromise Prestation avant tout sécure Contrat médical « bouleversé » Balance bénéfices / risques « déplacée » Dr LE PILLOUER PROST Anne HP Clairval, Marseille doclepillouer@free.fr Avec l’aide de la SAS BRANCHET

2. 3 niveaux réflexion • Risque éthique / moral • Juridique • Conséquences pratiques

3. Beauté ???? Philosophe seule beauté = celle de l’âme…

4. « ESTHETIQUE » et philosophes • Le Beau et le Bon • Le Corps et l’Âme Platon : thème de l’Hippias Majeur (beau?) + Mythe d’Alcibiade St Thomas XIIIème siècle : « beau et bon sont identiques et ne diffèrent que par la façon dont on les considère… » Philosophe contemporain Levinas : « Ethique et infini » Visage : porteur de notre humanité , clef « hétéronomie morale fondamentale »

5. Légitimité « ETHIQUE » ? • Risques (être pire voire malade..) • Coût dépenses / reste du monde, maladies graves… • Temps passé médecins / maladies graves (cancers, escarres…) • Matériaux utilisés : produits d’avortement, cellules souches embryonnaires…

6. « ESTHETHIQUE » • Quel mal à ça ? • « mauvaises raisons » : • troubles psychologiques (psychanalyse) • victimes société/médias : idéal inatteignable • Culte du « soi-même » - déni de l’autre Tendances égoïstes +++, rupture liens sociaux • Pour « soi » : absence de l’autre • Pour « l’autre » : séduire/dominer …

7. « ESTHETHIQUE » • Réparation et correction • Anomalies congénitales • Réhabilitation des faces paralysées • Maladies… • Rôle social • Ne pas heurter les autres • Aide psychologique • Estime de soi (postchimio, séparation…) Greffe de visage

8. « ESTHETHIQUE » ? • Ne pas prendre de risques / disgrâces minimes • Ne pas abuser… • « Eduquer » acceptation vieillissement, mort …inéluctables : lire et réfléchir Comment mourir avec un visage de 20 ans ? (« le Meilleur des Mondes » A. Huxley)

9. JURIDIQUE • La responsabilité du dermatologue en esthétique reste fondée sur la faute prouvée • Aucun texte spécifique/esthétique dans le Code de la Santé Publique (l’art. L114.2 2 du C.S.P s’applique) • Faute / préjudice / lien de causalité • Complication PAS synonyme de FAUTE • Aléa thérapeutique (accident médical sans faute) Spécifités « faute » en dermatologie esthétique ? (règle de droit)

10. FAUTE ? • Faute d’indication : balance bénéfices / risques +++ • Tribunaux sévères / prise de risque disproportionnée par rapport aux bénéfices attendus • EBM esthétique 2009 faible niveau de preuves • Faute de technique médicale (non conforme aux règles de l’Art) • Maladresse (ex. atteinte d’un nerf) • Imprudence (ex. brûlures) • Retard dans la prise en charge d’une complication • Inattention (ex. compresse) • Négligence (ex. défaut d’entretien d’un appareil) • Mais aussi et surtout … Défaut d’information

11. Jurisprudence sur le matériel défectueux • Médecin • Défaut d’utilisation / consignes, paramètres, indications… • Défaut d’entretien / maintenance annuelle… • Fournisseur • Appareils, produits de comblement, produits chimiques • Structure de soins • Responsable fiabilité et entretien des appareils Partage responsabilités et indemnités Exemples: • CA Aix 2000 : brûlures chimiques des mains traitées pour des taches par un acide surdosé par le fabricant condamnation: dermatologue 1/3 et fabricant 2/3 • CA Paris 2006 : Brûlures bloc opératoire par scialytique défectueux condamnation: praticien 20%, fabricant 20% et clinique 60%

12. Jurisprudence sur les complications Médecin Exemples: CA Aix 2008 : brûlures postlaser Expertise et premier jugement : sans faute médicale Appel: condamnation du dermatologue car « des brûlures ne peuvent pas être considérées comme une suite normale d’un traitement laser correctement maîtrisé » 12

13. Jurisprudence sur le défaut d’information Pigmentation anormale après une séance de micro-dermabrasion Le dermatologue savait que sa patiente partait en Israël 3 jours plus tard…Aurait dû refuser l’intervention Condamnation pour défaut d’information (C.A PARIS 5 JUIN 2003) • Injections de produits de comblement : multiples condamnations pour défaut d’information 13

14. Jurisprudence sur le défaut d’information • Cour administrative de Bordeaux 1998 : Condamnation d’un service hospitalier pour ne pas avoir informé qu’un traitement laser destiné à faire disparaître un angiome pouvait provoquer l’apparition de chéloïdes (mineure de 13 ans) 14

15. OBLIGATION D’INFORMATION • « renforcée »si l’objectif de l’intervention n’est pas thérapeutique (passée au crible par les tribunaux) = exhaustive +++ • Historique • Après arrêt HEDREUL (1997) + confirmation conseil d’état (2000) : Inversion de la preuve Le médecin doit maintenant faire la preuve d’une information donnée au patient Information « loyale, claire et appropriée » : consentement « éclairé » du patient aux soins(pouvant être retiré à tout moment)

16. PREUVE DE L’INFORMATION • Difficultés / entretien individuel oral ?(Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver information) • Nombre de consultationsantérieures à l’acte • Duréeetdélaientre consultations et actes • Durée du délai de réflexion • Contenu deslettres au médecintraitant et leur nombre • Intervention esthétique précédente identique • Niveau de confiance élevé • Volonté forte du patient de réitérer son intervention

17. PREUVE DE L’INFORMATION • Difficultés / entretien individuel oral ?(Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver information) • Mentions et notes dans le dossier médical • Fiches d’informations (sociétés savantes): paraphées et datées, contenant tous les risques et alternatives thérapeutiques • Schémas d’explication technique : « personnalisés » • Questionnaire de satisfaction / accueil…informations alternatives thérapeutiques, suites, risques, bénéfices… • Pratiques habituelles du médecin…

18. OBLIGATION D’INFORMATION • Consentement éclairé écrit Loi Kouchner mars 2002 et Evolution de la jurisprudence…(préconisation assureurs) • Nominatif, daté et signé par le médecin • Médecin : gardien et gérant • Patient : obligation d’information réciproque • Peut retirer son CE à tout moment • Informations • Investigations et traitements • Conséquences et risques fréquents graves • Alternatives thérapeutiques

19. OBLIGATION D’INFORMATION • Evolution de la jurisprudence • « Risque exceptionnel prévisible » ? • Complication reconnue dans0.5%des cas (TGI Pau mars 2008) • Donnera lieu à lareconnaissance préjudice et indemnisation • « Risque exceptionnel imprévisible » ou inconnu ? • Pas de reconnaissance de préjudice (TGI Marseille sept 2006)

20. JURISPRUDENCE (exemples) • Perte de chance due au défaut d’information • Si préjudice : indemnisation partielle au titre PDC En esthétique: Pourcentage en « fourchette haute » (95 %) • Pas de préjudice : pas d’indemnisation de préjudice moral mais à moduler / état patient, évolution prévisible sans traitement, personnalité et impact probable de l’information/obtention ou non du consentement (CC 6 déc 2007) • CE trop « généralistes » : condamnation • TGI sept 2008 Toulon • Surtout en esthétique +++ • Cas particulier, antécédents, traitements, cicatrisation • Absence de conseils post-opératoires : condamnation

21. OBLIGATION DE RESULTATS ??? • Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash(C.A Bordeaux 17 avril 2008) • Séances d’épilation aisselles, jambes entières, maillot pour un total de 3 597,40 € • Après une séance : importantes brûlures • Expertise considérant que les résultats sont aléatoires • Les juges ont estimé que le centre était responsable • / défaut de preuve de formation • utilisation récente de l’appareil • Pas d’information sur les séquelles secondaires • Brûlures attribuées à une méconnaissance de la peau ou des précautions liées au traitement • Persistance de la pilosité • Indemnisation 7 250 euros d’indemnisation préjudice corporel + 3 597,40 € en remboursement des séances

22. EVOLUTION JURISPRUDENCE /2008 OBLIGATION D’INFORMATION • Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash(C.A Bordeaux 17 avril 2008) • Les juges ont déduit une faute dans lapersistance de la pilosité pouvant engager la responsabilité du professionnel Obligation de résultats au lieu de l’obligation de moyens NOUVEAU ET Inquiétant +++

23. Identification patient (ou représentant) et médecin Information claire, loyale, appropriée et compréhensible Pathologie/Disgrâce du patient en détail et son évolution probable (état de base) Alternatives thérapeutiques avec leurs bénéfices et risques (détails, chiffres éventuels) Enjeux du traitement avec ses bénéfices et risques et complications (même rarissimes) Noter la fiche d’information remise séparément (fiche de société savante actualisée) Noter les feuilles de soins pré et postopératoires remises Nouveau consentement en fonction de l’évolution ECRIT, DETAILLE, PERSONNALISE, EVALUE SIGNE avec la mention : Lu, approuvé et compris 2 exemplaires + 1 si établissement de santé Consentement éclairé (synthèse)

24. CONSEQUENCES PRATIQUES • TRADUCTION = ACTUALISATION parfaite des connaissances : état de l’art des techniques utilisées • Bénéfices/Risques (même rarissimes littérature) nos techniques • Alternatives thérapeutiques et leurs rapports bénéfices/risques • Conseils pré et post-opératoires • Personnalisation : antécédents complets, traitements…

25. Etude d’un cas de Jurisprudence • Patiente 47 ans - restauratrice • Injection de produits destinée à effacer les rides profondes du visage – Complications (nodules) • T.G.I DIJON 3 avril 2006 CONDAMNATION PAR MOITIE DU FOURNISSEUR ET DU MEDECIN • En appel C.A DIJON 17 avril 2007 : Demande d’indemnisation contre le praticien, pour défaut d’information des risques Le médecin en cause d’appel a été condamné à verser à la patiente 2 500 € pour perte de chance (soit 13 % des préjudices personnels obtenus) qui se sont ainsi rajoutés aux D.I obtenus auprès du fournisseur (19 300 €)

26. FICHES D’INFORMATION SFDGroupe dermatologie esthétique et correctrice • Récentes (déc 2009) • Injection d’acide hyaluronique • Injection de Radiesse • Injection de Sculptra • Injection de toxine botulique visage SITE : www.grdec.com

27. FICHES D’INFORMATION SFDGroupe Laser et technologies apparentées • Anciennes … • Remises à jour (T. Fusade 2007): relissage, détatouage… • A remettre à jour • Laser épilatoires…. • En cours de validation SFD • Relissage laser en mode fractionné • Lasers et acné • Photothérapie dynamique • Adipocytolyse laser • Radio-fréquence • Ultrasons • SITE www.groupelasersfd.com • Membre du GL • Membre SFD • Côtisation

28. Injections d’acide hyaluronique • AVANT • Antécédents: • Maladies auto-immunes, « auto-inflammatoires » ou allergies sévères • thyroidite, polyarthrite rhumatoïde (critères d’activité : VS et taux d’Ac, avis interniste) • Interféron : pour hépatite ou MM • Angines à répétition, RAA…allergies aux protéines aviaires • Pathologies interférant avec la cicatrisation : collagénoses, sarcoïdose, diabète… • Médicaments et tabagisme : • corticoïdes, anticoagulants et anti-agrégants • Esthétiques : • injections de produits non résorbables +++ (réactivation biofilms) et résorbables (ne pas changer de produits entre AH +++)

29. Injections d’acide hyaluronique • AVANT • Nombre de séances • Bénéfices attendus et durabilité, devis…photographies • Comblement • Techniques alternatives • Chirurgie +++ • Peau démaquillée et propre, charlotte • Désinfection : +++ chirurgicale / gros volumes, produits inertes ou volumateurs, aiguilles mousses longues

30. Injections d’acide hyaluronique • Après • Risques • Hématomes, douleurs • Œdème et éviction sociale • Nécroses • Surcorrection, visibilité du produit • Nodules et infections • Allergies • Consignes post-opératoires • Arnica…, massages, maquillage, signes d’alerte • Carnet (traçabilité) et date visite de contrôle (photos)

31. Injections de toxine botulique • Avant • Antécédents • Myopathies, pathologies neuro-musculaires, thymome, trouble de la coagulation • Allergies à l’œuf ou à l’albumine • Grossesse • Médicaments • Aminosides, curare • Antiagrégants et anticoagulants • Esthétiques • Blépharoplastie • Dermographisme sourcils • Bénéfices et durabilité : 4-6 mois • Informations • Modifications et disparitions de certaines expressions (profession+++) • Insuffisance de résultats : réinjection ou autre technique combinée (comblement), attentes irréalistes

32. Injections de toxine botulique • Après • Possibilité de : • Rougeurs, hématomes, gonflement autour des yeux, sensation de tension ou fixité du front : transitoires • Rarement: maux de tête, descente de la ligne des sourcils ou de la paupière, surélévation sourcil, troubles de la mimique • Exceptionnellement : Maux de tête, sécheresse (oculaire ou buccale), allergies, nausées, vertiges, fatigue, syndrome grippal • Pas de massages locaux pendant 24h • Pas de sport intensif, pas de position allongée pendant 2 h • Début de l’efficacité au bout de 3-5 jours, possibilité d’asymétries temporaires, stabilisation à 3 semaines environ • Visite de contrôleà 3 semaines

33. RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF • Avant • Antécédents • Pathologies avec trouble de la cicatrisation (antécédents de chéloïdes, maladie du tissu conjonctif, diabète…) ou phénomène de Koebner (psoriasis, vitiligo…) • Certains médicaments (rétinoïdes, aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants ou antiagrégants peuvent interférer…). Vous devrez absolument signaler au médecin toute prise de médicaments +++ ou désir de grossesse • Cancers et précancers cutanés (héliodermie sévère), acné évolutive… • Tabagisme • Etat de base : Type de disgrâce à corriger et score • Bénéfices attendus et techniques alternatives • Degré d’amélioration prévisible en fonction des paramètres utilisés et des facteurs personnels (tabac, âge…) : 20-60% • Relissage traditionnel, peelings, injections de comblement, toxine botulique

34. RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF • Avant • Rapport bénéfice/risque : Effets secondaires • Douleurs : gestion par air froid pulsé, anesthésies • Sensation de fort coup de soleil (quelques heures en général, au maximum 2-3 j) ou de brûlures • Rougeurs et gonflements quelques heures à 2-3 jours selon les paramètres utilisés (notamment œdème des paupières) • Microcroûtelles durant 3 à 5 jours, donnant un aspect « bronzé », • Rougeurs durant 6 à 10 jours, maquillables • Cicatrices, troubles pigmentaires (taches blanches ou brunes), infections si les paramètres choisis sont élevés et les points rapprochés. Le traitement de zones extra-faciales (cou, dos des mains, décolleté…) expose également à plus de complications cicatricielles • Exceptionnellement chez des patients atteints de vieillissement solaire sévère, des carcinomes ont été décrits dans les semaines suivant le traitement. Les kératoses solaires et carcinomes doivent être traités avant le relissage

35. RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF • Avant • Conséquences pratiques : soins pré et post-opératoires • Prévention anti-herpétique si antécédent d’herpès (Zelitrex cp) ou paramètres élevés • Désinfection des gîtes narinaires notamment si antécédent de furoncles… • Education hygiène des mains / soins • Application au moins 2 fois/jour d’une crème neutre pendant 3 à 5 jours • Protection du soleil totale tant qu’il y a des rougeurs : 4 semaines • Application éventuelle d’une crème anti-inflammatoire puis dépigmentante en fonction du phototype (peaux mates)

36. RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF • Pour conclure la fiche d’information: • Exemple « personnel » : • «  La consultation d’information donne des explications claires sur les résultats escomptés, les techniques alternatives (autres lasers ou peelings), les effets secondaires et les complications possibles. Des photographies avant/après et des premiers jours « post-acte » vous ont été montrées. Un consentement aux soins détaillant ces risques est remis et signé par le patient (« lu, approuvé et compris »). • Les prix sont essentiellement fonction de la surface à traiter (150-450 euros/séance) • Le coût global est évalué avec le patient et fait l’objet d’un devis signé • Une fiche d’information sur la technique vous est remise • Une fiche de conseils et de soins « pré et post-opératoires » vous est remise avec les coordonnées du médecin • Un courrier est adressé à votre médecin traitant et vous pouvez en parler avec lui • Pour plus d’information vous pouvez toujours le revoir avant l’acte prévu pour une consultation supplémentaire. »