Aivovamman jälkitilan diagnostiikka, arviointi ja seuranta

1. Aivovamman jälkitilan diagnostiikka, arviointi ja seuranta Olli Tenovuo TY neurologian klinikka

2. Esityksen sisältö • Miksi akuutit vammat jäävät diagnosoimatta? • Miten jälkitilat diagnosoidaan? • Miten arvioidaan jälkitilan vaikeusaste? • Mitä tulee huomioida jälkitilojen seurannassa?

3. Aivovamman akuutin diagnostiikan ongelmaryhmät I • Monivammapotilaat, rintakehävamman saaneet sekä vuotosokkipotilaat • Päihteiden tai PKV-lääkkeiden vaikutuksen alaiset • Kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomurtumien yhteydessä • Selkäydin- tai kaularankavamman saaneet (myös piiskaniskuvammat)

4. Aivovamman akuutin diagnostiikan ongelmaryhmät II • Voimakkaasta psyykkisestä traumasta kärsivät • Tajuttomuus-kouristuskohtauksen saaneet • Aiemmin merkittävän aivovamman saaneet • Muuta tajunnan tasoon tai kognitiiviseen toimintaan vaikuttavaa neurologista sairautta potevat

5. Virhediagnostiikan mahdolliset syyt I • Aiemmat keskushermostovammat tai –sairaudet • Vammamekanismi jäänyt selvittämättä tai aliarvioitu • Tajunnan menetys jäänyt selvittämättä • Virheellinen informaatio vammasta tai oireista • Vamman ulkoiset merkit puuttuneet tai jääneet tutkimatta • Muut vammat sekoittavana tekijänä • Päihtynyt potilas

6. Virhediagnostiikan mahdolliset syyt II • Kivuliaisuus • Kouristuskohtaus • Kommunikaatiovaikeudet • Muistiaukko jäänyt kartoittamatta • Psyykkiset tekijät • Diagnosoimatta jäänyt sekundaarivaurio • Kuvaus jätetty tekemättä • Kuvaus tulkittu väärin • Lääkärin kokemattomuus

7. Oma tutkimus aivovammadiagnoosin viivästymisen syistä • Lähtöaineisto 1041 aivovammapotilasta vv. 1993 – 2005 • Poistettiin < 15 ja > 80-vuotiaat, ne joilla vamman ajankohta epäselvä, krooniset subduraalivuodot, ensikäynnin asiakirjat puuttuivat ja hyvin lievät vammat→ 777 potilasta • Näistä noin 180:lla (= 23 %) vamma oli jäänyt diagnosoimatta ensikäynnillä

8. Tutkimusryhmässä oli enemmän liikenne-onnettomuuspotilaita kuin verrokeissa (36 vs 27 %) ja vähemmän kaatumistapaturmia (12 vs 32 %) • Tutkimusryhmässä oli enemmän naisia kun verrokkiryhmässä (41 vs 29 %) • Ensikäynti oli 31 %:lla ollut avoterveyden-huollossa ja 69 %:lla sairaalan poliklinikalla • Diagnoosia vaikeuttavia sekoittavia tekijöitä oli 74 %:lla, yleisimmin monivamma

9. Yhdistelmä ensihoidon lääkitys + monivamma + kivuliaisuus + operaatioita oli 22 %:lla • Päivystys-TT tehtiin 43 %:lle (Käypä hoito –suosituksen kuvausindikaatio täyttyi 96 %:lla), monivammapotilaista kuvattiin vain 43 % • Päivystys-TT tulkittiin väärin 27 %:lla (86 % näistä erikoistuvien lausuntoja) • Lähetteessä tai sairaankuljetus-lomakkeessa aivovammaan viittaavia tietoja oli 74 %:lla

10. Neurologisesta tilasta oli keskimäärin 2.6 merkintää per potilas (GCS, amnesia, orientaatio, puolioireet, puhe jne.), 17 %:lla ei ollut yhtään merkintää • 27 %:lla puuttuivat merkinnät pään ulkoisista vammoista • 50 %:lla oli epäselvää oliko ollut tajuttomana • Aivovammaoireista oli keskimäärin 1.6 merkintää per potilas (oksentelu, sekavuus, päänsärky, uneliaisuus jne) • GCS-lukema löytyi 42 %:lta

11. Tässä ryhmässä GCS 15:n vammoista 45 %:lla muistiaukko oli yli viikon pituinen (= 24 potilasta) • Yleisin yksittäinen syy dg:n viivästymiseen oli kartoittamatta jäänyt muistiaukko (94 %:lla oli pituus jäänyt kartoittamatta, vain 37 %:lla oli ylipäätään mitään merkintää) • Muita yleisiä syitä (yli 50%:lla potilaista) olivat vammamekanismin aliarviointi, tajunnan menetyksen selvittämättä jättäminen, monivammaisuus ja kuvauksen jääminen tekemättä

12. Center for Disease Control and Prevention (CDC): Facts for physicians about mild traumatic brain injury (2003) • Early MTBI symptoms may appear mild, but they can lead to significant life-long impairment in an individual´s ability to function physically, cognitively, and psychologically. • Diagnosing MTBI can be challenging because symptoms often are common to other medical problems, and onset of symptoms may occur days, weeks, or months after the initial injury

13. Center for Disease Control and Prevention (CDC): Facts about concussion and brain injury – where to get help • Doctors may describe these injuries as ”mild” because concussions are usually not life threatening. Even so, the effects of a concussion can be serious. • Early on, problems may be missed by patients, family members, and doctors.

14. Ongelma ei siis ole vain kotoperäinen… • 197 lievän aivovamman saanutta potilasta 48 h sisällä vammasta (traumakeskus ja yo-sairaala) • Tutkimusryhmä selvitti kuinka suurella osalla heidän toteamansa aivovammadiagnoosi oli asetettu myös hoitavien lääkärien toimesta • 56 %:lla aivovamma oli jäänyt diagnosoimatta

15. Löydösten yhtenevyys Tutkijat Hoit. lääkärit Sekavuus 94 % 28 % Muistiaukko + 78 % 36 % Muistiaukko ? 5 % 60 % Tajun menetys + 72 % 65 % Tajun menetys - 21 % 31 % Powell JM, Ferraro JV, Dikmen SS, Temkin NR, Bell KR. Accuracy of mildtraumaticbraininjurydiagnosis. ArchPhysMedRehabil 2008;89:1550-5.

16. Aivovamman vaikeusasteen arviointi • Vaikeusastetta arvioidaan joko tajunnan tason (GCS-asteikko) tai muistiaukon keston perusteella • Molemmat mittarit ovat lievästi sanoen alkeellisia, eikä niiden patofysiologista taustaa tunneta • Tieteellisissä tutkimuksissa lievä aivovamma on määritelty yli 40 eri tavalla

17. Aivovamman vaikeusasteen arviointi II • Molemmat mittarit ovat alttiita monenlaisille virhelähteille: lääkitykset, operaatiot, päihteet, psyykkiset tekijät, muut sairaudet ja vammat • Kotimaisessa kliinisessä käytännössä GCS-lukema määritetään ehkä noin puolella potilaista, muistiaukon kestoa ei juuri kellään

18. GCS:n arvioinnin luotettavuus • 116 potilaan aineistossa kaksi päivystystyössä kokenutta lääkäriä arvioi toisistaan riippumatta tajunnaltaan poikkeavien potilaiden GCS-lukeman • Vain 32 %:ssa arviot olivat yhteneväisiä, eron ollessa suurimmillaan 7 yksikköä (GCS 3 vs. 10) Gill MR, Reiley DG, Green SM. Interrater reliability of Glasgow Coma Scale scores in the emergency department. Ann Emerg Med 2004;43:215-23.

19. Voiko lievä vamma ollakin vaikea?

20. Mikä on lievän vamman ennuste? • Monien tutkimusten perusteella on yleensä esitetty, että n. 15 % lievän vamman saaneista saa pysyviä jälkioireita (mm. CDC:n esittämä arvio) = ”yleensä lievä vamma paranee ilman jälkioireita” • Kaikista vammoista n. 90 % on lieviä (GCS:n mukaan)  Suomen esiintymislukuihin suhteutettuna tämä tarkoittaa, että vuodessa 0.9 x 30 000 = 27 000 x 0.15 = 4050 lievän vamman saanutta saa pysyviä oireita (≈ keskivaikean tai vaikean vamman saaneita)

21. Mikä on lievän vamman ennuste? • Glasgowssa tehdyssä tutkimuksessa kerättiin vuoden ajan prospektiivisesti kaikki alueen sairaaloihin tulleet aivovammapotilaat (n = 2962). • Näistä kaikkia vaikean + keskivaikean saaneita sekä 507 satunnaisesti valittua lievän vamman saanutta seurattiin vuoden ajan

22. Lievän vamman saaneista vain 49 % toipui hyvin, 30 %:lle jäi kohtalainen ja 20 %:lle vaikea vammaisuus • Osalla näistä oli selittävinä tekijöinä yli 40-v ikä, muut sairaudet tai aiempi aivosairaus, mutta 35 % niistä joilla ei ollut mitään näistä tekijöistä jäi kohtalaisesti tai vaikeasti vammautuneeksi Thornhill S, Teasdale GM, Murray GD ym. Disability in young people and adults one year after head injury: prospective cohort study. BMJ 2000;320:1631-5

23. Vamman virhearvioinnin lisäksi… • Tavallisimpia syitä huonoon toipumiseen GCS:n mukaan lievästä vammasta on vamman luokittuminen muistiaukon perusteella vähintään keskivaikeaksi • Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet muistiaukon keston olevan paljon GCS-lukemaa voimakkaammin yhteydessä pitkän ajan toipumisennusteeseen

24. Van der Naalt ym. tutkivat prospektiivisesti 67 aivovammapotilasta, joilla GCS oli 9 - 14 ja PTA 1 h - 4 vk. Tutkimuksesta suljettiin pois ne, joilla oli aiempia aivovammoja, alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttöä tai psykiatrisia sairauksia. GCS arvioitiin sairaalaan tullessa (1 - 2 h vammasta) ja PTA mitattiin prospektiivisella menetelmällä. Kuudellatoista potilaalla, joilla oli lievä vamma (GCS 14) PTA oli kuitenkin pitkä, keskimäärin 9.6 vrk. van der Naalt J, van Zomeren AH, Sluiter WJ, Minderhoud JM. One year outcome in mild to moderate head injury: the predictive value of acute injury characteristics related to complaints and return to work. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:207-13.

25. Wilson ym. tutkivat prospektiivisesti GCS:n ja PTA:n yhteyttä 38 potilaalla. Potilaat, joilla oli viivästynyt tajunnan tason lasku, suljettiin pois. Kahdeksalla potilaalla liittyi alle 6 tunnin tajuttomuuteen yli viikon pituinen PTA, näistä kolmella tajuttomuus oli hetkellinen tai puuttui. MRI-tutkimuksissa näillä potilailla oli suhteellisesti enemmän patologisia muutoksia isoaivohemisfäärien alueella. Wilson JT, Teasdale GM, Hadley DM, Wiedmann KD, Lang D. Post-traumatic amnesia: still a valuable yardstick. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:198-201

26. Schwartz ym. tutkivat prospektiivisesti PTA:n korjaantumista eri vaikeusasteen aivovammapotilailla. Lievän aivovamman saaneiden ryhmässä (GCS 13 - 15 kuusi tuntia vammasta, n = 55) noin 10 %:lla oli edelleen amnesia kolmen viikon kuluttua vammasta. Schwartz ML, Carruth F, Binns MA ym. The course of post-traumatic amnesia: three little words. Can J Neurol Sci 1998;25:108-16

27. Iäkkäämmillä potilailla GCS:n ja PTA:n välinen yhteys saattaa olla erityisen löyhä. Tähän viittaa muun muassa Mazzucchin työryhmän prospektiivinen tutkimus, jossa 70:n yli 50-vuotiaan potilaan aineistossa todettiin neljä GCS:n mukaan lievää vammaa, joissa PTA oli noin 3 viikkoa tai enemmän, pisimmillään noin 3 kuukautta. Mazzucchi A, Cattelani R, Missale G ym. Head-injured subjects aged over 50 years: correlations between variables of trauma and neuropsychological follow-up. J Neurol 1992;239:256-60.

28. 157 peräkkäisen lievän (GCS 13-15) vamman aineistossa 48 potilasta (= 30.6 %) joilla PTA yli 24 h, näistä 22:lla yli viikon (= 14 %) ja 7:llä (= 4.5 %) yli kaksi viikkoa Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Mild head injury: facts and artifacts. J Clin Exp Neuropsychol 2001;23:729-38.

29. Oma aineisto • TYKS:n neurologian poliklinikan n. 1200 potilaan aineistosta satunnaisotannalla 94 potilasta • Näistä 48.9 %:lla GCS ja PTA luokittivat vamman eri vaikeusasteeseen (GCS lievä 14-15) • Ainakin kahden luokan ero 12.8 %:lla • Ikä, sukupuoli, aiemmat aivovammat, onnettomuustyyppi, psykiatrinen sairaushistoria, koulutustaso, päihdehistoria tai arviointia sekoittavien tekijöiden olemassaolo eivät olleet selittäviä tekijöitä luokitusten eroamiselle

30. Toisin sanoen… • Tajunnan taso ja muistiaukon kesto kuvaavat eri asioita aivojen vaurioitumisesta, ja korrelaatio niiden välillä on vain osittainen • Vamman luokittaminen vain toisen perusteella on riittämätöntä, lisäksi on huomioitava molempiin liittyvät merkittävät epävarmuustekijät

31. Tajunnan taso on yhteydessä alkuvaiheen kuolleisuuteen ja komplikaatioriskiin mutta vain heikosti myöhempään toipumisennusteeseen • GCS tulisi nähdä menetelmänä arvioida oikeaa hoitopaikkaa, ei vamman vaikeusastetta • Muistiaukon kesto kuvaa paremmin isojen aivojen ratajärjestelmien vaurioita ja on siksi selvästi enemmän yhteydessä kognitiiviseen jälkioireistoon

32. Tajunnan tason, muistiaukon keston, MRI-löydösten ja ApoE genotyypin yhteys ennusteeseen • 33 potilaan valikoimattomassa prospektiivisessa aineistossa seurattiin em. muuttujien yhteyttä yhden vuoden ennusteeseen • Viikon sisällä otetun MRI-kuvauksen löydös ja muistiaukon kesto olivat yhteydessä ennusteeseen, GCS ja ApoE eivät Hiekkanen H, Kurki T, Brandstack N, Kairisto V, Tenovuo O. Association of injury severity, MRI-results and ApoE genotype with one-year outcome in traumatic brain injury. Submitted.

33. Aivovammojen ennuste Vammaa edeltävät tekijät: • ikä • aiemmat aivovammat • muut aivosairaudet • perinnölliset tekijät • päihdeongelma • koulutustaso • psykososiaalinen tilanne • sukupuoli

34. Vammaan liittyvät tekijät • Kudosvaurion luonne ja vaikeusaste • Vammautumiseen liittyvät olosuhteet Hoitoon liittyvät: • Sekundaarivaurioiden esto • Käytetyt lääkkeet Vammaa seuraavat tekijät: • Psykososiaalinen tuki • Taloudellinen tilanne • Sopeutumiskyky muutoksiin • Korvaus- ym. kiistat • Kivut, muut sairaudet

35. Hedelmällinen lähtökohta… • Akuutti aivovamma on jäänyt diagnosoimatta • Sairauskertomusmerkinnät ovat täysin puutteelliset • Tarkasteltavaan nykytilanteeseen vaikuttaa noin 20 eri muuttujaa

36. Miten siis jälkitilan diagnostiikka käytännössä toteutetaan?

37. Periaatteessa yksinkertaisesti… • Tieto tapaturmasta, joka on saattanut aiheuttaa merkittävän aivovamman. • Henkilön oireiden looginen ajallinen yhteys kyseiseen tapaturmaan. • Mikään muu syy ei ole todennäköisempi selittämään henkilön oireita.

38. Käytännössä… • Vammaa edeltävän terveydentilan ja toimintakyvyn kartoitus • Vammatapahtuman ja siihen välittömästi liittyneiden oireiden tarkka kartoitus • Vammautumisen jälkeisen oireilun ajallinen ja laadullinen kartoitus • Kliinis-neurologinen tutkimus • Erotusdiagnostiikkaan tarvittavat konetutkimukset • Erotusdiagnostiikkaan tarvittavat konsultaatiot • Yhteenveto edellisistä

39. Vammaa edeltävän terveydentilan ja toimintakyvyn kartoitus • Tiedot syntymästä ja varhaislapsuuden kehityksestä • Lapsuus- ja nuoruusajan sairaudet ja vammat (erityisesti keskushermostoon vaikuttavat, kuten aivokuume tai päähän kohdistuneet vammat) • Koulumenestys, oppimisvaikeudet, peruskoulun jälkeiset koulutukset ja opintomenestys • Aikuisiän sairaudet, säännölliset lääkitykset, tiedot pitkistä sairauslomista

40. Aiemmat päähän kohdistuneet tapaturmat • Psyykkinen terveydentila • Päihdehistoria • Työhistoria ja työssä selviytyminen • Harrastukset ja sosiaaliset suhteet • Vammautumista edeltävät elämän tai terveydentilan muutokset

41. Vammautumistapahtuman ja siihen akuutisti liittyneiden oireiden kartoitus • Vammautumistapahtuma yksityiskohtaisesti (osapuolet, vauhdit, mihin iskeytynyt, materiaaliset vauriot, putoamismatka ja –alusta, suojaukset, muiden vammat) • Muistikuvat ennen ja jälkeen vammautumisen (myös dokumenteista ja/tai omaisilta sekä silminnäkijöiltä, arvioitava erityisesti muistikuvien yhtenäisyys ja oikeellisuus)

42. Alkuvaiheen lääketieteelliset dokumentit (myös sairaankuljetus- ja ensihoitolomakkeet sekä mahdollisen osastohoidon hoitotyön merkinnät sekä tiedot mahdollisista konsultaatioista) • Alkuvaiheen oireet (tapahtumapaikka, kuljetus, ensiapu, sairaala, kotiutusvaihe, alkupäivät ja –viikot kotona)

43. Vammautumisen jälkeisen oireilun ajallinen ja laadullinen kartoitus • Spontaanisti esiin tuotavat subjektiiviset oireet • Kyselemällä kartoitettavat muut mahdolliset aivovammaan viittaavat oireet (esim. käyttäytymisen ja luonteen muutokset, uupumus, hormonaalisten häiriöiden merkit, tasapainohäiriöt, aistitoimintojen muutokset, alkoholin sietokyvyn muutokset, lievät kognitiiviset häiriöt) • Oireiden mahdollinen esiintyminen (luonne, määrä) ennen vammaa

44. Oireiden ajallinen kehitys vamman jälkeen (ilmaantumisaika, paheneminen, lieveneminen, arvio muutoksia aiheuttaneista tekijöistä) • Oirekuvan kartoittaminen omaisen tai muun läheisen kuvaamana (ensisijaisesti samassa taloudessa asuvat tai läheiset työtoverit, jos henkilö ollut työssä vamman jälkeen) • Muut mahdolliset vamman jälkeen ilmenneet sairaudet sekä määrätyt hoidot ja niiden vaikutukset

45. Oireethan kehittyivät vasta myöhemmin… • Alkuvaihetta sekoittavat usein monet muut tekijät (kipu, muut vammat, sairausloma yms.) • Oiretiedostamattomuus erityisesti alkuvaiheessa on enemmänkin sääntö kuin poikkeus • Traumaattinen aksonivaurio ei ole hetkellinen prosessi, vaan jatkuu viikkojen - kuukausien ajan • Sekundaarinen oiremuodostus heikentyneelle toimintakyvylle on tavallista

46. Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa – vaikeassa aivovammassa Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain injury: implications for clinical neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol 2001;16:95-131.

47. Käytännön erotusdiagnostiikka • Liittyy joko vammaa edeltäviin kognitiivisiin ja/tai neuropsykiatrisiin häiriöihin tai vamman jälkeen ilmaantuneisiin psykiatrisiin häiriöihin • Psykiatrisella puolella ongelmia saattavat aiheuttaa lähinnä vain depressio ja traumaperäinen stressihäiriö – muut mahdolliset erotusdiagnostiset haasteet ovat varmasti olleet jo ennen traumaa

48. Käytännön diagnostiikkaa • Toisinaan sekoittavia tekijöitä on niin runsaasti, ettei luotettava diagnostiikka ole mahdollista. Pitää muistaa että vamman olemassaolo ei osoita oireiden johtuvan vammasta. • Ylidiagnostiikka on yleensä alidiagnostiikkaa haitallisempaa.

49. Käytännön diagnostiikkaa Tulee muistaa selvittää hoidettavissa olevan posttraumaattisen oireiston mahdollisuus, kuten: • Hormonitasapainon häiriöt • Vamman laukaisema/pahentama uniapnea • Lääkkeiden aiheuttama oireisto • Kivun tai unihäiriön tai näiden yhdistelmän aiheuttama oireisto

50. Entä seuranta? • Luotettava diagnostiikka ei ole aina mahdollista kertaluonteisen arvion yhteydessä, vaan saatetaan tarvita seurantaa ja sekoittavien tekijöiden hoitointerventioita • Aivovamman jälkitilojen moniongelmaisuus edellyttää usein erikoissairaanhoidon seurantaa ja ainakin joko vahvaa kokemusta tai moniammatillista ryhmää