370 likes | 903 Views
Aivovamman jälkioireiden hoito. Neurologian klinikan meeting 6.11.2007 Olli Tenovuo. Jälkioireiden luokittelu. Fyysiset oireet Kognitiiviset oireet Neuropsykiatriset oireet Yleisoireet Joiltain osin rajanveto em. välillä on keinotekoista. Yleisperiaatteita .
E N D
Aivovamman jälkioireiden hoito Neurologian klinikan meeting 6.11.2007 Olli Tenovuo
Jälkioireiden luokittelu • Fyysiset oireet • Kognitiiviset oireet • Neuropsykiatriset oireet • Yleisoireet Joiltain osin rajanveto em. välillä on keinotekoista.
Yleisperiaatteita Aivovamma ei ole sairaus, vaan yksilöllinen vaurio kognitiivisesti ja psyykkisesti yksilöllisesti toimiviin aivoihin → yleispäteviä hoitoratkaisuja ei ole, vaan ratkaisut täytyy tehdä pitkälti yksilöllisesti
Yleisperiaatteita • Moniin jälkioireisiin ei kyetä vaikuttamaan muuta kuin elämänhallintaa tukemalla • Muina vaikutusmahdollisuuksina ovat farmakologiset hoidot ja kuntoutushoidot – nämä ovat toisiaan täydentäviä, eivät poissulkevia
Hoidon toteutuksen ongelmia Aivovammapotilailla on usein muuttunut toleranssi keskushermostoon vaikuttaville aineille → • lisääntynyt riski haittavaikutuksiin • lisääntynyt mahdollisuus paradoksaalisiin reaktioihin • mahdollisuus poikkeaviin annos-vastesuhteisiin sekä interaktioihin
Hoidon toteutuksen ongelmia Aivovammapotilaiden hoitomyöntyvyys on tavallista haasteellisempi → • motivaatiotekijät, oiretiedostuksen puute • pitkäjänteisen toiminnan vaikeus • muistivaikeudet, aloitteellisuuden ongelmat • taloudelliset tekijät
Hoidon toteutuksen ongelmia Hoitovasteen arviointi on toisinaan vaikeaa: • Voinnin päivittäiset ja kausittaiset vaihtelut suuria vähäisen kognitiivisen reservin takia • Subjektiivinen arviointi kognitiivisten ja erityisesti neuropsykiatristen oireiden osalta epäluotettavaa
Fyysiset oireet • päänsärky • muut kivut – mekanismin mukaan • tasapainovaikeus - fysioterapian keinoin • muut motoriset häiriöt - fysioterapia • huimaus – mekanismin mukaan, ei lääkkeillä • aistihäiriöt - erikoisalakonsultaatioihin • virtsarakon toimintahäiriöt - normaalein hoitoperiaattein, mutta antikolinergejä varovasti
Kognitiiviset oireet Häiriöt • muistissa • keskittymisessä • toiminnanohjauksessa (aloittaminen, suunnittelu, toteutus) • kognitiivisessa nopeudessa • kielellisissä toiminnoissa – tarvittaessa puheterapian keinoin • hahmottamisessa - tarvittaessa neuropsykologisella kuntoutuksella
Neuropsykiatriset oireet • ärtyneisyys • aggressiivisuus • impulsiivisuus • latistunut tunne-elämä • mielialahäiriöt • persoonallisuuden muutokset Huomattavat neuropsykiatriset häiriöt edellyttävät yleensä aina neuropsyko-logista kuntoutusta ja usein myös psykiatrista arviota
Yleisoireet • väsyneisyys, fatiikki • hormonaaliset häiriöt - korvaushoidon periaattein • seksuaalitoimintojen häiriöt - normaalein hoitovaihtoehdoin • ruokahalun häiriöt- ravitsemusterapia • lämmönsäätelyn häiriöt - paleluun voi kokeilla desmopressiiniä, hikoiluun ei hoitoa • uni-valverytmin häiriöt
Posttraumaattisen päänsäryn hoito Oleellista on selvittää ja arvioida päänsäryn mekanismit: • Niska- tai kaularankaperäinen? • Lääkepäänsärky? - lääkevieroitus • Näköhäiriöstä johtuva? – silmälääkärille • Purentahäiriöstä johtuva? – hammaslääkärille • Migreenityyppinen? ~ normaalit hoitoperiaatteet • Likvorkierron häiriö? – normaalit hoitoperiaatteet • Posttraumaattinen?
Niska-kaularankaperäinen posttraumaattinen päänsärky • Yleinen, noin 1/3 kaikista • Usein niskavamma on jäänyt diagnosoimatta • Tärkeitä kliinisiä löydöksiä yläraajojen löydökset, kaularangan liikerajoitukset ja nikamien aristus • Kaularanka-rtg taivutuskuvin → kaularangan MRI + ENMG → kaularangan funktionaalinen MRI
Niska-kaularankaperäinen posttraumaattinen päänsärky • Jos pelkkä lihastensio: NSAID-lääkkeet, fysioterapia, lihasrelaksantit • Vakavampaan vammaan viittaavat selvät liikerajoitukset, raajaoireet, neuropaattiset kipuoireet ja hoitoon reagoimattomien kipuongelmien pitkittyminen • Hoitoarviot diagnostiikan jälkeen asiantuntevalla fysiatrilla, yleensä OMT-terapia
Niskan retkahdusvamman oirekirjo • Kipu: niskakipu, päänsärky, lapojen välissä tuntuva kipu, lanneselän kipu, yläraajaan säteilevä kipu • Proprioseptiiviset oireet: huimaus (myös vaikeudet kävellä portaissa ja epätasaisella alustalla), kömpelyys, vertikaalinen tilt (suorassa olevien linjojen aistiminen vinoina), liikkeen aistimisen häiriöt (mm. hissi ja pysähtyvä auto)
Niskan retkahdusvamman oirekirjo • Kognitiiviset oireet: muistihäiriöt, oppimisvaikeudet, keskittymisvaikeudet, jatkuva väsymys, univaikeudet • Autonomiset oireet: hikoilu, rytmihäiriöt, suoliston motoriikan häiriöt • Muita oireita: nielemisvaikeudet, puheen tuottamisongelmat, pahoinvointi, näköhäiriöt, tinnitus
Niskan retkahdusvamman problematiikkaa • Käsitteet retkahdusvamma ja piiskaniskuvamma sekoitetaan • Tavallisin diagnosoimatta jäävä vakava vamma on alare-ligamentin repeämä, joka aiheuttaa C 1 – 2 instabiliteetin ja toisinaan hitaasti progredioivan sensomotoriikan häiriön • Alare-vammat syntyvät yleensä pään ollessa kiertyneenä vammahetkellä
”Idiopaattinen” posttraumaattinen päänsärky • Noin kolmasosa kaikista • Yleensä krooninen ja vaikeahoitoinen • Paradoksaalisesti yleisempi lievien vammojen jälkeen • Hoito optimaalisinta yleensä yksilöllisesti valitun lääkityksen (esto ja/tai kohtaus), sopivan fysioterapian ja kivun hallintamenetelmien yhdistelmällä • Kortisonikuuri toimii osalla
Kipulääkkeet aivovamman jälkitiloissa Yleensä sopivia: • NSAID-lääkkeet • Panacod, kun lääkettä tarvitaan harvoin • Gabapentiini Myös tramadoli, pregabaliini, nortriptyliini Ei-suositeltavia topiramaatti, vahvat opiaatit, lihasrelaksantit
Kognitiivisten jälkioireiden hoito • Arkielämän toimintakykyä haittaavat kognitiiviset jälkioireet edellyttävät yleensä neuropsykologista kuntoutusta • Tavanomainen kognitiivinen oirekirjo (= lähimuistin, tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen häiriöt sekä kognitiivinen hitaus) reagoi usein kolinergiselle lääkitykselle, harvemmin dopaminergiselle lääkitykselle
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus • Pienin käytettävissä oleva annos aloitukseen • Hoitovaste näkyy nopeasti, useimmiten jo aloitusannoksilla • Annoksen nosto noin 2 vk välein kunnes sivuvaikutuksia tai hyöty ei lisäänny • Annos aamulla + mahdollisesti alkuiltapäivästä
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus • Lääkevaihtoehtojen välillä saattaa olla eroa tehossa ja siedettävyydessä eri henkilöillä • Epätavalliset tai paradoksaaliset vaikutukset ovat mahdollisia • Jos lääke tehoaa → 3-6 kk hoito jonka jälkeen tauko. Osalla hoitovaste voi muuttua pysyväksi!
Muut vaihtoehdot • Memantiinia voi kokeilla, yksinään tai yhdistettynä kolinergiseen lääkkeeseen • Dopaminergisten lääkkeiden keskinäisistä eroista ei ole kunnollista tietoa tässä indikaatiossa (dopamiiniagonisti tai amantadiini)
Neuropsykiatristen jälkioireiden hoito • Lääkehoito ei yleensä ensisijainen vaihtoehto • Hankalien oireiden hoitoa ei pidä välttää • Lääkevasteet korostuneen yksilöllisiä sekä vaikutusten, annoksen, haittavaikutusten että tehon ilmaantumisen ja keston osalta
Aggressiivisuuden ja äkkipikaisuuden hoito • Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini 150 – 300 mg x 1-2 • SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami tai sertraliini) pienellä tai normaalilla annoksella • Propranololi 20-60 mg x 1-2 (hidas vaste) • Lamotrigiini tai valproaatti • Uudet antipsykootit (risperdoni, olantsapiini, ketiapiini)
Masennuksen ja apatian hoito • SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami, sertraliini) • Muut depressiolääkkeet (milnasipraani, venlafaksiini, mirtatsapiini) • Dopaminergiset lääkkeet (amantadiini, pramipeksoli, ropiniroli) Elimellinen masennus reagoi reaktiivista huonommin lääkkeisiin
Mielialavaihtelujen hoito • Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini 150 – 300 mg x 1-2 • SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami tai sertraliini) pienellä tai normaalilla annoksella • Lamotrigiini tai valproaatti
Unihäiriöiden hoito Oleellista selvittää ensin ongelman taustat! • Mielialahäiriöt • Unisairaudet (uniapnea, narkolepsia) • Kipuongelmat • Hormonaaliset häiriöt Ensisijainen hoito on etiologian mukainen
Unettomuushäiriöiden hoito • Melatoniini (ad. 12 mg) • Lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet (tsopikloni, tsolpideemi) tilapäiseen tarpeeseen • Väsyttävät mielialalääkket (mirtatsapiini 7.5 mg tai vähemmän, amitriptyliini 10 mg, doksepiini 10 mg) • Atyyppiset antipsykootit (ketiapiini 25 – 50 mg)
Liikaunisuushäiriöiden hoito • Jos ongelmana on päiväväsyneisyys, sulje ensin pois hoidettavat syyt (unihäiriöt, anemia, vitamiinipuutokset, hormonihäiriöt, mielialahäiriöt) • Useimmiten päiväväsyneisyys ja fatiikki on aivovammaan itsessään liittyvä oire
Vireystilan häiriön hoito • Mahdollisen etiologisen tekijän kartoitus ja hoito • Kolinergiset lääkkeet • Metylfenindaatti (pitkä- tai lyhytvaikutteinen, Concerta 18 – 56 mg x 1 tai Ritalin 10 mg x 1-4) • Modafiniili (Provigil 100 mg x 1-4) • Edellisten yhdistelmät • Joskus: efedriini, dopaminergiset lääkkeet, atomoksetiini
Kuntoutus aivovammojen jälkitiloissa • Ennen posttraumaattisen amnesian loppumista hyötyy yleensä vain fysioterapiasta • Vaikeissa vammoissa oiretiedostuksen herääminen yleensä edellytys kuntoutukselle – onnistuu paremmin kotona kuin laitoksessa • Akuutin vaiheen laitoskuntoutus yleensä aiheellista vain jos vaikeat fyysiset häiriöt tai jos ei ole kotiutettavissa
Kuntoutus, jatkoa • Neuropsykologiseen ohjaukseen tulisi ohjata yleensä mahdollisimman pian jos ilmeisiä kognitiivisia tai neuro-psykiatrisia ongelmia • Osa ei kykene koskaan hyötymään neuropsykologisesta ohjauksesta • Jos työkyky on kyseenalainen, tulisi työhön palatessa olla käytettävissä neuropsykologinen ohjaus
Kuntoutus, jatkoa • Laitoskuntoutus on usein hyödyllisin 1-2 v vammautumisesta, jolloin oiretiedostuksen osalta edellytykset saada paras hyöty • Osalle voi harkita tätä aiemmin jos moniongelmainen tilanne johon vaikea puuttua avohoidossa riittävästi
Kuntoutus, jatkoa • Ryhmämuotoista neuropsykologista kuntoutusta tai puheterapiaa olisi hyvä järjestää mahdollisimman paljon, etenkin niille joilla ei mahdollisuuksia laitosjaksolle • Puheterapiasta yl. odotettavissa hyötyä vain jos terapeutti perehtynyt aivovammojen aiheuttamiin kielellisiin häiriöihin
Kuntoutus, jatkoa • Toimintaterapiasta hyötyvät lähinnä ne joilla hankala aloitekyvyn tai toiminnan ohjauksen ongelma – tavoitteena esim. kotona selviytymisen tukeminen tai harrastustoiminnan löytäminen • Lähinnä nuorten kohdalla joskus mietittävä onko oiretiedostuksen korjaantuminen välttämätön tavoite