Aivovammojen jälkitilan hoito AKE-lääkkeillä

1. Aivovammojen jälkitilan hoito AKE-lääkkeillä Tampere 18.3.2008 Olli Tenovuo TY neurologian klinikka

2. Aivovammojen lääkehoidon lähtökohtia • Aivovamma ei ole sairaus vaan yksilöllinen ulkoisen energian aiheuttama kudosvaurio • Aivovamma voi vaurioittaa aivojen biokemiaa lukemattomilla eri tavoilla, joiden tuntemus on erittäin vähäistä • Aivovammoissa tavallisten oireiden biokemiallinen tausta on huonosti tunnettu

4. Aivovammojen lääkehoidon lähtökohtia • Sama oire voi mitä todennäköisimmin syntyä monella erilaisella mekanismilla • Epänormaalisti toimiva hermojärjestelmä voi reagoida epänormaalisti ulkoisiin tekijöihin • Aivovammojen jälkioireet alentavat usein henkilön kykyä huolehtia lääkityksestä

5. Toisin sanoen… Ei ole odotettavaa, että mikään lääke auttaisi kaikkia tai edes suurinta osaa aivovammapotilaista, vaan sama lääke voi toiselle olla erittäin hyödyllinen ja toiselle erittäin haitallinen. Tämä edellyttää myös hoidon tarkkaa seurantaa.

6. Lääkehoidonmahdollisettavoitteetaivovammojenhoidossa • Lisävaurioiden ehkäisy • Toipumisen edistäminen • Potilasta häiritsevien jälkioireiden lievittäminen • Hoitoisuuden parantaminen • Kuntoutustoimenpiteiden edellytysten parantaminen

7. MISSÄ MENNÄÄN ? • Akuutin vamman lääkekokeilut toistaiseksi epäonnistuneet • Jälkitilojen lääkehoidon tietämys kokonaisuudessaan olematonta • Yhtään aivovammojen jälkitilojen hoitoon virallisesti hyväksyttyä lääkettä ei ole • Jälkitilojen lääketutkimukset vähäisiä ja huonolaatuisia

8. Lääkehoidon lähestymistavat • Anatomisen vaurion mukaan • Neurokemiallisen vaurion mukaan • Oirekuvan mukaan • Kokemuksen perusteella • Yritys ja erehdys -periaatteella

9. Lääkehoidon kohteena olevat hermojärjestelmät • Dopaminerginen järjestelmä • levodopa, dopamiinireseptoriagonistit • dopamiinireseptorisalpaajat (neuroleptit) • Serotonerginen järjestelmä • serotoniinin takaisinoton estäjät • Kolinerginen järjestelmä • asetylkolinesteraasin estäjät • antikolinergiset lääkkeet • Noradrenerginen järjestelmä • noradrenaliinin takaisinoton estäjät • Glutamaattijärjestelmä • NMDA-reseptoriantagonistit

10. Teoreettisen tiedon perusteella… • Aivojen etuosien toimintahäiriöissä dopaminerginen ja kolinerginen järjestelmä ovat keskeisiä • Glutamaattijärjestelmä on tärkeä ainakin muistin neurokemiassa • Ongelma saattaa olla myös eri välittäjäainejärjestelmien keskinäisessä epätasapainossa

11. Asetylkoliinin vaikutuksia aivoissa Paikallisellatasolla • Muokkaajakontrolloihermosolujenvälistävirtaustakuorikerroksenhermoverkoissa • Suodattaaaisti-informaatiota • Muokkaaglutamaattijärjestelmänaktiivisuutta • Muokkaamuistikeskustenaktivoivaahermotusta • Muokkaatunnekeskuksistalähteväähermotusta • Muokkaahajujärjestelmänsaapuvaahermotusta • Osallistuumuistijäljenvahvistumiseen • Sääteleeunta • Muokkaapuheentuottoa

12. Kolinerginen toiminta ja aivovammat ToimintaKolinerginenvaikutusMerkitysaivovammoissa ________________________________________________________ Tarkkaavuus +++ +++ Muisti + +++ Keskittyminen +++ +++ Uni ++ ++ Aloitekyky + ++ Psykomotorinennopeus ++ ++ Käyttäytyminen + ++ ________________________________________________________

13. Miksi kolinergisiä lääkkeitä? • Kolinergisten ratojen keskukset sijaitsevat vammoille alttiilla alueilla • Suurimmalla osalla aivovammaan kuolleista kolinergisen järjestelmän tärkein keskus on ollut vaurioitunut • Magneettikuvaustekniikoilla on osoitettu merkittävää hermosolukatoa kolinergisissä keskuksissa aivovammojen jälkitiloissa

15. Miksi kolinergisiä lääkkeitä? • Kokeellisissa aivovammojen eläinmalleissa on todettu kolinergisen järjestelmän vajaatoimintaa, joka on korreloinut eläinten oppimis- ja muistifunktioihin • Aivovammapotilaiden post-mortem tutkimuksessa on todettu merkittävä asetylkoliinitransferaasin aktiivisuuden lasku laajoilla alueilla kuorikerrosta suhteessa verrokkeihin

17. Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - evidenssi • 15 julkaistua tutkimusta, yht. noin 430 potilasta, kaikissa viitteitä positiivisista vaikutuksista kognitiivisiin toimintoihin (tarkkaavuus, vireys, muisti, nopeus) • Oma kokemus n. 500 potilasta, TYKS neurol. klinikassa n. 700 potilasta

18. Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - potilasvalinta • Kohdeoireina erityisesti väsyvyys, keskittymisvaikeudet ja aloitekyvyttömyys, joissain tapauksissa myös muistihäiriöt tai käytöshäiriöt • Vammasta kuluneella ajalla ei merkitystä hoitovasteelle • Iällä tai sukupuolella ei merkitystä hoitovasteelle • Vamman vaikeusasteella ei yksilötasolla merkitystä, tilastollisesti vaikean vamman saaneet hyötyvät hieman useammin

19. Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus • Pienin käytettävissä oleva annos aloitukseen • Hoitovaste näkyy nopeasti, useimmiten jo aloitusannoksilla • Annoksen nosto noin 2 vk välein kunnes sivuvaikutuksia tai hyöty ei lisäänny • Annos aamulla + mahdollisesti alkuiltapäivästä

20. Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus • Lääkevaihtoehtojen välillä saattaa olla eroa tehossa ja siedettävyydessä eri henkilöillä • Epätavalliset tai paradoksaaliset vaikutukset ovat mahdollisia • Jos lääke tehoaa → 3-6 kk hoito jonka jälkeen tauko. Osalla hoitovaste voi muuttua pysyväksi!

21. Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - vaikutukset • Selvin vaikutus yleensä vireystilan nousu, jaksavuuden parantuminen • Keskittymiskyky ja aloitekyky yleensä paranevat samalla • Muistin osalta teho osalla selvä, monilla ei vaikutusta • Mieliala, nukkuminen ja käytösoireet saattavat parantua

22. Entä akuutit aivovammat? • Hiiritutkimuksissa kolinerginen lääkitys on nopeuttanut tajunnan palaamista vamman jälkeen • Koe-eläimillä kolinerginen lääkitys on nopeuttanut aivovammasta toipumista ja lieventänyt jälkioireistoa • Ihmistutkimuksia ei ole tehty, yksittäisiä raportteja ja kokemuksia hyvistä hoitovasteista on

23. Jos kolinergiset lääkkeet eivät auta… • Lääkevalinta riippuu ensisijaisesti kohdeoireesta ja vasta-aiheista • Väsymykseen, keskittymisvaikeuksiin ja aloitekyvyttömyyteen vaihtoehtoina metylfenindaatti, modafiniili ja atomoksetiini • Myös serotoniinin takaisinoton estäjiä voi kokeilla, erityisesti jos mukana mielialaongelmia • Memantiinista yksittäisiä hyviä kokemuksia

24. Mielialahäiriöiden hoito elimellisissä häiriöissä Ärtyneisyys ja aggressiivisuus tai korostuneet mielialan vaihtelut: • Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini • SSRI-lääkkeet • Lamotrigiini tai valproaatti • Kolinesteraasiestäjät • Uudet antipsykootit

25. Lääkehoidon toteutuksessa muistettavia perusasioita Aivovamma on yksilöllinen vamma eikä monotyyppinen sairaus. Siksi yleispäteviä periaatteita on vaikeaa tai mahdotonta löytää. Tämän takia myös ns. näyttöön perustuva lääketiede ”syrjii” aivovammapotilaita.

26. Lääkehoidon toteutuksessa muistettavia perusasioita Hoidon toteutukseen vaikuttavat yksilöllisen vamman lisäksi muut yksilölliset tekijät, esim. muut sairaudet, muut lääkitykset, päihteiden käyttö, taloudelliset tekijät.

27. Lääkehoidon toteutuksessa muistettavia perusasioita Aivovamman saaneen kyky ymmärtää lääkityksen merkitys tai huolehtia lääkityksen toteuttamisesta ei useinkaan ole normaali.

28. Lääkehoidon toteutuksessa muistettavia perusasioita Lääkityksen vaste voi poiketa huomattavastikin normaalista sekä toivottujen että ei-toivottujen vaikutusten osalta. Tämän takia annostelu on aina aloitettava varovasti ja huolellisesti vastetta seuraten.

29. Aivovammojen lääkehoito edellyttää • Yksilöllisyyttä • Varovaisuutta • Huolellista seurantaa • Mieluiten hyvää kokemusta (tosin uimaan oppii vain uimalla)