Pathologies associées à la grossesse

1. Pathologies associées à la grossesse Pathologies uro-néphrologiques S.Rognant

2. Plan • Modifications physiologiques au cours de la grossesse normale • Infections urinaires • Lithiases urinaires • Grossesse chez les femmes greffées du rein

3. REIN • 3 fonctions • Épuration des déchets filtration glomérulaire • Équilibre hydro-électrolytique H2O, Na, K… • Sécrétion d’hormone  rénine, EPO…

4. Modifications physiologiques • Modifications anatomiques • Augmentation de la taille et du poids des reins • Dilatation des calices, du bassinet et des uretères • Prédominante à DROITE (dextro-rotation de l’utérus) • Observable dés T1 • 90% des femmes à terme

5. Modifications physiologiques • Modifications de la fonction rénale • Augmentation du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire (DFG) • Pic d’augmentation du DFG à la fin de T1 (+50%)  baisse de la créatininémie • Modifications des fonctions tubulaires  glycosurie, amino-acidurie, augmentation de la clairance de l’ac urique • Uricémie diminue au cours de la grossesse • Du fait augmentation du DFG  protéinurie peut augmenter jusqu’à 300 mg/24h

6. Modifications physiologiques • Métabolisme rénal du sodium et de l’eau • Grossesse caractérisée par une rétention de sodium et d’eau (oedèmes) • Effets de la grossesse sur la pression artérielle • Au cours de la grossesse normale, le débit cardiaque augmente et la pression artérielle diminue du fait de la vasodilatation périphérique • Baisse constante au cours des 6premiers mois puis remonte pour atteindre les valeurs observées avant la grossesse

7. Infections urinaires • Généralités • L’infection se définit sur des critères bactériologiques  prélèvement de bonne qualité • PYURIE  leucocytes > 10 p4/ml d’urine (peut être absente, n’élimine pas le diagnostic) • BACTEIURIE  germes > 10p5/ml d’urine • 4 à 7% femmes présentent une bactériurie asymptomatique • Germes « classiques » • Symptomatologie atténuée ou atypique

8. Infections urinaires • Bactériurie asymptomatique • FDR • Âge • Parité • Atcd IU (RR x 10) • Petits signes urinaires • Pesanteur • Urgences mictionnelles • Dysurie

9. Infections urinaires • Cystite aigue • Tableau banal (id hors grossesse) • Pollakiurie • BM • Pyurie/hématurie • Diagnostic  BU/ECBU • (pyurie stérile  tuberculose rénale)

10. Infections urinaires • PNA • 2% des grossesses • Infection du rein • Complique toujours une bactériurie méconnue ou non/mal traitée • Douleur fosse rénale, signes urinaires bas, nausées, malaise, frissons, hyperthermie • Plus souvent à droite • Diagnostic  bio, ECBU, hémoc • Echo  recherche une complication (abcès, lithiase..)

11. Infections urinaires • Formes compliquées • Septicémie • Choc • Abcès rénal • Localisations secondaires

12. Infections urinaires • Conséquences • Bon pronostic maternel • Infection ovulaire exceptionnel (contexte) • MAP+++ • TTT cystite • Règles hygiéno-diététiques • ATB 7 à 10 jours (CI, résistances, allergies) • Pas de ttt minute • Contrôle post ttt

13. Infections urinaires • Ttt PNA • Hospitalisation • ATB IV • Monothérapie • Céphalosporine • Au moins 15 jours • Antalgiques, antipyrétiques • +/- Tocolytiques • ECBU mensuel

14. Maladie lithiasique • Colique néphrétique • 1/1500 grossesse • Clinique • Douleur lombaire unilatérale irradiant vers OGE • Douleur « frénétique » • Apyrexie • BU: hématurie +++ • EPC • Filtration des urines • Échographie rénale • (ASP, UIV)

15. Lithiase • Traitement • Restriction hydrique pendant la crise • Puis boissons abondantes après la crise • Antispasmodique IV • (AINS) IV • Cathétérisme urétéral (sonde JJ posée sous cystoscopie) • Lithotripsie extra-corporelle contre-indiquée • Bilan dans le post-partum

16. Lithiase compliquée • Rétention d’urines purulentes dans le haut app urinaire • Rare mais grave • Colique néphrétique fébrile • Pyélonéphrite inhabituellement grave avec tableau hyperalgique

17. Lithiase compliquée • Ttt urgent • Réanimation hydro-électrolytique • ATB adaptée, probabiliste sur BG- • Drainage des urines septiques en rétention • Abord chirurgical de la lithiase • Cystoscopie et JJ • Pyélostomie transcutanée sous échoguidage

18. Grossesse et IRA • Diminution du débit urinaire • Élévation de l’urée et de la créatinine • Démarche diagnostique • Éliminer obstruction • Évoquer une IRA fonctionnelle (vomissements, hémorragie • Néphropathie tubulo-interstitielle aigue

19. IRA • Etiologies • Déshydratation • Hémorragie de la délivrance • Pré-éclampsie sévère • Microangiopathie thrombotique (SHU) • Cadre atteinte multiviscérale

20. IRA • Ttt • Réanimation hydro-électrolytique si fonctionnelle • Dialyse si nécessaire (Cl<10 ml/min)

21. Grossesse chez une femme atteinte d’une maladie rénale chronique • Grossesse = accélération de la détérioration de la fonction rénale • Apparition ou aggravation d’une HTA • Augmentation de la protéinurie • Pré-éclampsie • Grossesse compliquée par maladie rénale • Fcs, MFIU • Prématurité • Hypotrophie foetale

22. Grossesse et dialyse • Fertilité considérablement réduite (?) • Grossesses déconseillées • Complications maternelles • HTA • Pronostic vital potentiellement engagé • Indication IMG ? • Complications fœtales • 85% prématurité • RCIU

23. Grossesse et transplantation rénale • Restaure la fertilité • 10% des greffées en âge de procréer • Détérioration rénale chez 10 à 15% des greffés • Grossesse autorisée 2 ans après greffe (selon créat et protéinurie) • Problème des ttt anti-rejets (conséquences pour l’enfant?)