Anesthesie en de oftalmologische patiënt

1. Anesthesie en de oftalmologische patiënt Dr. E. Van Gerven

2. Klik om de stijl te bewerken • Intraocculaire druk (IOD) • Oculocardiale reflex • Intraoculaire gasexpansie • Oftalmologische medicatie • AA • LRA • IV sedatie

3. A.Intraocculaire druk (IOD) fysiologie • Normale oogdruk 12-20 mmHg • Oogbol is een sferische structuur met rigiede wand. • IOD afhankelijk van: • CVD • ABP • PaCO2 • PaO2

5. IOD fysiologie • IOD zorgt voor evenwicht in het oog • Verstoren van dat evenwicht kan serieuze complicaties veroorzaken met zelfs permanente visusvermindering. PaCO2/PaO2 IOD▲-----------█-----------▲ CVD ABP

6. IOD fysiologie OPEN OOG: →IOD~Patm: elke variabele factor die nl een stijging vd oogdruk veroorzaakt gaat nu zorgen voor een daling vh oogvolume doordat het glasvocht gedraineerd wordt. →serieuze complicatie

7. IOD effect van anesthetica

8. IOD effect van succinylcholine • Stijging van druk met 5-10 mmHg na 5-10’ • Zorgt voor verlengde contractuur vdextraoculaire musculatuur • Mechanisme: van aanwezigheid van multipele NM juncties op de extraoculaire spieren • Gevolgen: • Vals meting van IOD met onnodige chirurgie • Oogextrusie via open wonde • Vals strabisme “gevoel”

9. B.Oculocardiale reflex • Wat?Cardialearhythmieen • Hoe? Tractie op extraoculaire spieren door directe druk op oogbal • Mechanisme? Combinatie trigeminus-vagus effect • Populatie? Meest vatbaar pediatrischepten voor strabisme chirurgie • Preventie: - Anticholinerge medicatie toedienen voor chirurgie (cave oudere pten of pten met coronair lijden): profylactisch - Diepere anesthesie/retrobulbairblock (cave RBB op zich kan reflex veroorzaken)

10. Oculocardiale reflex • Behandeling: • Lossen van de spier door chirurg • Checken anesthesie/ventilatie/oxygenatie • Toedienen atropine IV 0.02mg/kg • Toedienen glycopyrrolate 0.01 mg/kg • Bij herhaling, spier infiltreren met LA • Bij herhaalde stimulatie kan het zijn dat de spier moe wordt en niet meer reageert bij tractie

11. C.Intraoculair gasexpansie • Wanneer?: Einde ingreep injectie lucht • Waar? Achterste kamer • Welke?Vitrectomie • Doel? Laat toe om een loshangende retina correct te laten helen • AA met lachgas geeft expansie van luchtbel en dus verhoging van IOD • Lachgas 15’ voor inspuiten van lucht afzetten • Luchtbel wordt over de volgende 5 dagen geabsorbeerd

12. D.Systeemeffecten van oftalmo-logische medicatie • 1 druppel Phenylefrine 10%= 5 mg medicatie →Vnl ouderen en kinderen zeer gevoelig • Topicaal Fosfoline leidt tot systemische absorptie met een reductie van plasmacholinesterase activiteit! →Verlengd effect van Succinylcholine en Mivacron • Epinefrine oogdruppels →Hypertensie, TC, ventriculaire arythmiëen • Timololoogdruppels →Verminderde oogvochtproductie met dalen IOD, BC, hypotensie en brochospasmen (zeldzaam)

13. E.Algemene anesthesie • Premedicatie:i.f.v. leeftijd, VG, operatie • Inductie: • Over het algemeen afhankelijk vd VG • Open oogtrauma: niet hoesten, gebruik van non-depolariserend SR, caverapidsequenceinduction! • Monitoring: - Luchtweg toegang bemoeilijkt dus SAT en CO2 close monitoring - ECG (detectie bradycardie)

14. E.Algemene anesthesie • Monitoring: - Patiënt mag absoluut niet bewegen(dieper anesthesie in vergelijking met hun pijnprikkel) • Frequent hypotensie bij oudere patiënten R/ IV vochtbolus, efedrine IV, curariseren en anesthesie lichter brengen !!!!!!!!!! - Peroperatief reeds inspelen op PONV

15. E.Algemene anesthesie • Extubatie: • Hoestreflex verminderen evtl. met lidocaïne 1.5 mg/kg toe te dienen • Diepe extubatie valt te overwegen. Cave aspiratie • Pijnschema op punt stellen

16. E. Algemene Anesthesie PONV • Gebruik van opiaten a minima • Onderhoud met propofol • Geen lachgas • Goede hydratatie • Evtl. maagsonde om maagdistentie te verhelpen • PONV profylaxis • Oculair block

17. F.Regionale Anesthesie • Retrobulbairblock • Peribulbairblock

18. Retrobulbairblock techniek

19. Retrobulbairblock techniek A: During administration of a retrobulbar block, the patient looks supranasally as a needle is advanced 1.5 cm along the inferotemporal wall of the orbit. B: The needle is then redirected upward and nasally toward the apex of the orbit and advanced until its tip penetrates the muscle cone

20. Retrobulbairblock complicaties • Retrobulbaire bloeding 2% • Perforatie oogbol • N. opticus atrofie • Oculocardiale reflex • Acuut neurogeen longoedeem • Convulsies • N trigeminusblock • Ademhalingsstilstand

21. Retrobulbairblock complicaties • Injectie LA in de a. oftalmica met rechtstreekse opname thv hersenen en convulsies tot gevolg • Injectie LA in N opticus met opname in CSV leidend tot apnoe

22. Retrobulbairblockcontraindicaties • Bloedingsafwijkingen • Extreem myoop • Open oogtrauma

23. Peribulbairblock techniek

24. Peribulbairblock voor- en nadeel • Minder kans op penetratie of injectie thv zenuwen en bloedvaten • Tragere onset, grotere kans op ecchymosen • Minder pijnlijke injectie • LA buiten de spieren dus hogere dosis mogelijk 6-10 ml

25. N facialisblock • Makkelijk inbrengen van oogsperder • Oogleden knipperen niet meer

26. Topicale anesthesie • Voor glaucoom en voorste kamer chirurgie • Korte ingrepen • Wat? - Tetracaine 0.5% • Proparacaine 0.5% • Lidocaine 4% • Bupivacaine 0.75%

27. G.IV sedatie • Sedatie met propofol/benzo/opiaat voor plaatsen van block! • Cave AH stilstand • Cave moeilijke luchtwegtoegang • Cave PONV

28. Werkpunten • IOD behouden • Succinylcholine • Spiertractie • Lucht • Topicaal aangebrachte druppels • Anesthesie voor een open oogtrauma • Retrobulbairblock en complicaties • Monitoring patiënten

29. Oefening

30. ORL chirurgie en anesthesie Dr. E. Van Gerven

31. Indeling • 1.Endoscopische ingrepen • 2.Neus en sinus chirurgie • 3.Hoofd- en nek tumorchirurgie • 4.Maxillofaciale chirurgie • 5.Ooroperaties • 6.Adenotonsillectomie

32. 1.Endoscopie wat? • Directe laryngoscopie • Microlaryngoscopie • Oesofagoscopie • Bronchoscopie Al dan niet diagnostisch of operatief

33. 1.Endoscopie a.Preoperatieve evaluatie: • Patientenpopulatie: • Heesheid • Stridor • Hemoptysis • Vreemd lichaam aspiratie • Tracheatenose • Stembanddysfunctie • … →Dus voldoende aandacht voor potentiële luchtweg-problemen • A.

34. 1.Endoscopie a.Preoperatieve evaluatie: • Anesthesieplan: In samenspraak met chirurg. Secure airway • Sedatieve premedicatieis niet altijd aangewezen bij een BL obstructie.

35. 1.Endoscopie b.Intraoperatief • Voldoende spierrelaxatie voor goede access • Voldoende oxygenatie en ventilatie tijdens LW manipulatie • Cardiovasculaire stabiliteit voor een wisselende chirurgische stimulus

36. 1.Endoscopie c. Spierrelaxantia • Continu infuus van Succinylcholine: maar opgepast voor Faze 2 block bij langere procedures • Intermittente bolussen kan verlengde curarisatie geven • Best MIVACRON of NIMBEX gebruiken in drip of in bolus.

37. 1.Endoscopie d.Ventilatie en oxygenatie • Intubatie met kleinere tube voordeel ETT: - protectie tegen aspiratie, - VA toedienen, - CO2 monitoring • Intermittentapnoe via tube of masker(aspiratie, hypercapnie, hypoventilatie) • Jet ventilatie: betere visualisatie voor chirurg maar niet echt fantastisch voor langere procedures

38. 1.Endoscopie e. Jet ventilatie • Beademing 80-300/minuut • Actieve insufflatie/passieve uitademing • Cavebarotrauma’s door air trapping • Goed nakijken of de thorax niet opgeblazen wordt • IV anesthetica toedienen

39. 1.Endoscopie f. Cardiovasculair - Frequent fluctuatie van BD en hartritme • VG van roken en alcoholabusus met cardiovasculaire belasting +++ • Chirurgie is heel fluctuerend, soms extreme stimulatie gevolgd door periodes waar weinig gebeurd • Kortwerkende anesthesieproducten

40. 1.Endoscopie g.Laserchirurgie afspraken • Voordeel: zeer precies, onmiddellijke hemostase, weinig oedeem of pijn postop. • Nadeel: tracheale verbranding • Vermijden door gecoated tube te gebruiken en zuurstof levels naar 21% te brengen voor lasering • Natte compressenthv LW inbrengen • Laserchirurgie in tijd beperken

41. 1.Endoscopie g.Laserchirurgie afspraken • Nadeel coated tubes: *Geen cuff *Dikkere tube *Nt goedgekeurd door volksgezondheid *Mogelijke reflectie van laser op ander weefsel *Bescherming hangt af van type folie *Lijm kan in brand schieten *Mucosa beschadiging →Geen enkele tube 100% veilig voor lasering

42. 1.Endoscopie g.Laserchirurgie afspraken Luchtweg brand protocol: • Ventilatie stop, tube verwijderen • Zuurstof stop • Gooi tube in water • Maskerventilatie en reintubatie • Bronchoscopie plannen om schade op te meten, Rx thorax uitvoeren, art. bloedgas nemen • Eventueel bronchiale lavage en steroïden toedienen

43. 2.Neus en sinuschirurgie a.Preoperatief • Mogelijks moeilijke maskerventilatie door preop neusobstructie, daarbij komen eventueel andere obstakels zoals obesitas of maxillofaciale afwijkingen • Neuspoliepen zijn dikwijls geassocieerd met allergische constituties (astma, aspirine, NSAIDS) • Neus is rijk bevloeid dus ook preoperatieve assesment van stollingsproblemen of medicatieinname • Frequent MUCO patienten

44. 2.Neus en sinuschirurgie b.Intraoperatief • Bezenuwing nasaal septum en laterale wand: N ethmoidalisant. en N sphenopalatum • Perfect locaal te verdoven met compressen L.A. en submucosale injecties. Evtl. toevoegen Adrenaline of cocaïne • AA: bij incompleet of onvold. block en bij dyscomfort - Intubatie met voorgevormde tubes - Patiënt geïnstalleerd met armen naast zich - Ogen dichtplakken

45. 2.Neus en sinuschirurgie c.Intraoperatief bloedverlies • Infiltreren met cocaïnedruppels of adrenaline kompressen • Lichte anti-Trendelenburg • Gecontroleerde hypotensie • Keelpack

46. 3.Hoofd en nekcarcinoma’s • Laryngectomie • Glossectomie • Pharyngectomie • Parotidectomie • Hemimandibulectiomie • Halsklierevidement Soms voorafgegaan door tracheo of nadien een vrije flap

47. 3.Hoofd en nekcarcinoma’s a.Preoperatief • Frequent alcoliekers en rokers • LW managment moeilijk of door de tumor zelf of door preop. radiotherapie → SEVO inductie of wakkere fiber, noodtracheo • Evtl. op voorhand tracheostomie aanleggen onder locale anesthesie

48. 3.Hoofd en nekcarcinoma’s B.Intraoperatief • Enerzijds veel bloedverlies Anderzijds cardiovasculair belaste pten → Arteriële voor een bloedgas, opvolgen Hb (cave bij radialisflap!) • 2 perifeer dikke lijnen • Blaassonde • DVC als nodig evtl in lies plaatsen of cavafix! • Bloedverwarmer en bairhugger om hypothermie tegen te gaan

49. 3.Hoofd en nekcarcinoma’s b.Intraoperatief aanleggen tracheo Chirurgie in hoofd-hals gebied gaat dikwijls samen een tracheo. Patient wordt hiervoor geventileerd met 100% zuurstof, tube wordt teruggetrokken en de beademing gaat tijdje slechter gaan door enorm lek! Er wordt een canule geplaatst en na controle wordt de ETT verwijderd.

50. 3.Hoofd en nekcarcinoma’s c.Onderhoud anesthesie • Voor dissectie van hals en identificatie zenuwstructuren vraagt de chirurg dikwijls reversie van spierrelaxantia of gebruik kortwerkend SR • Gecontroleerde hypotensie • Cave voor cerebrale perfusie indien de carotis of jugulairevenegecompromiteerd zijn! • Anti-trendelenburg positie geeft meer kans op luchtembolen • Na aanleggen flap bloeddruk strikt controleren. Geen vasoconstrictieve/vasodilaterende medicatie gebruiken