Pneumopathie abcédée révélatrice d’une achalasie de l’œsophage

1. Pneumopathie abcédée révélatrice d’une achalasiede l’œsophage  Aissa.S₁, Aissa.A₂, Harbi.O₁, Abdelghani.A₁, Mezghani.S₁, Hayouni.A₁, Alouini.R₂, Benzarti.M₁ 1* Service de Pneumo-Allergologie CHU Farhat Hached Sousse2* Service d’Imagerie Médicale, Hôpital Régional Ibn Jazzar Kairouan Thème et n° d’ordre : THORAX : THX N° 13

2. Introduction • Parmi les différentes affections fonctionnelles ou organiques de l’œsophage, les maladies qui résultent d’anomalies de la motricité sont les plus fréquentes. • Le méga-oesophage est une dilatation permanente ou rarement transitoire de l’œsophage en relation avec une diminution ou une perte de sa motricité. • C’est la première cause de dysphagie et de régurgitation.

3. Objectif du travail Préciser l’apport de l’imagerie thoracique dans le diagnostic positif de l’achalasie de l’œsophage à travers l’observation d’un malade hospitalisé dans un milieu de pneumologie.

4. Cas Clinique

5. Présentation clinique • Mr R.N âgé de 29 ans • Histoire de dysphagie haute paradoxale accompagnée d’épisodes de dyspnée lors de la déglutition et de fausses routes évoluant depuis 5 ans. • Hospitalisation pour exploration de toux et expectorations purulentes trainantes non améliorées par un traitement antibiotique en ambulatoire et en intra-hospitalier évoluant depuis 2 mois. • L’examen clinique était sans particularités.

6. Radiographie thoracique • Une 1ère Opacité latéro-trachéale oblongue à limites internes noyées dans le médiastin • Une 2ème opacité arrondie bien limitée du tiers supérieur du champs pulmonaire droit au niveau de la région sous-claviculaire contenant un niveau hydro-aérique avec aspect de bronche de drainage.

7. Fibroscopie bronchique • Aspect de compression extrinsèque avec sténose circonférentielle de la moitié supérieure de la trachée sans visualisation de fistule ni de lésion endo bronchique.

8. Diagnostic étiologique • Pneumopathie abcédée chez un patient de 19 ans sans antécédents pathologiques associée à une symptomatologie digestive haute. • Enquête bactériologique (BK, germes communautaires) • Fibroscopie digestive haute. • TOGD . • TDM thoracique.

9. Examens biologiques • Examen cytobactériologique des crachats et du liquide bronchique: • Isolement d’un cocci gram positif. • Culture : Entérococcus faecalis. • Recherche de BK dans les crachats et le liquide bronchique : Négative. • Sérologie hydatique: négative. • Examen parasitologique du liquide bronchique: négatif.

10. Fibroscopie digestive haute • Une stase alimentaire importante. • Un cardia franchi avec ressaut.

11. TOGD Importante dilatation avec rétrécissement en queue de Radis de la portion terminale de l’œsophage réalisant l’aspect en chaussette.

12. TDM thoracique • Fenêtre parenchymateuse Formation apicale droite de contours discrètement réguliers de 27mm de densité liquidienne Contenant un niveau hydro-aérique , cette formation est à paroi fine et ne rehausse pas après injection de produit de contraste, cette formation est entourée de multiples micronodules et d’une petite plage de comblement alvéolaire

13. TDM thoracique • Fenêtre médiastinale L’œsophage est très dilaté sur toute sa longueur mesurant jusqu’à 57 mm de diamètre

14. TDM thoracique • Formation d’allure liquidienne excavée apicale droite évoquant une atteinte infectieuse. • Présence de méga-œsophage.

15. Diagnostic – Traitement • Achalasie de l’œsophage compliquée d’une pneumopathie apicale droite abcédée. • Antibiothérapie à large spectre • Amoxicilline-acide clavulanique : 6g/j pendant 15j puis 4g/j pendant 45j. • Cardiomyotomie extra-muqueuse par voie thoracique coelioscopique. • Bonne évolution clinique et radiologique.

16. Discussion • De multiples processus pathologiques touchant l’œsophage nécessitent une ou plusieurs procédures d’imagerie , incluant les films simples, les opacifications digestives hautes, l’échographie et le scanner , l’imagerie par résonnance magnétique(IRM) et la tomographie par émission de positrons(TEP). • Le choix entre ces différentes méthodes d’imagerie repose sur les bénéfices éventuels de chaque procédure, sur les données cliniques et enfin sur la pathologie suspectée. • Les troubles fonctionnels de l’œsophage relèvent avant tout des explorations manométriques et de l’endoscopie pour les lésions morphologiques.

17. Discussion • Le méga-œsophage est une insuffisance de relaxation du SIO souvent visible sur la radiographie du thorax, qui se présente sous la forme d’un élargissement global du médiastin , avec parfois un niveau hydro-aérique, une opacité de l’angle cardiophrénique droit, et d’éventuelles complications pulmonaires. • Évolution en 2 phases • Phase précoce: hyper motricité œsophagienne. • Phase tardive: dilatation progressive et majeure et une atonie.

18. Discussion • Le méga-œsophage est l’affection œsophagienne qui entraine systématiquement mais à des degrés divers, des régurgitations. • Ces régurgitations surviennent souvent peu de temps après l’ingestion d’aliments . • Lorsque la dilatation de l’œsophage a conduit à la formation de volumineux diverticules dans lesquels, les aliments peuvent s’accumuler, les régurgitations peuvent être différées par rapport à la prise alimentaire et sont alors confondus avec des vomissements

19. Discussion • Il est fréquent d’observer des troubles respiratoires , en relation avec le développement d’une pneumonie par fausses déglutitions: toux, dyspnée, jetage, crépitements en fin d’expiration à l’auscultation pulmonaire, tel le cas de notre patient. • Le diagnostic clinique repose sur l’observation du syndrome dysphagique, associé parfois à des signes de malnutrition . • Le diagnostic positif repose sur les examens d’imagerie.

20. Discussion • Examen radiologique: • La paroi dorsale de la trachée et les muscles longs du cou en région médiastinale craniale deviennent visibles car ils sont soulignés par l’air oesophagien . • En région médiastinale caudale, l’œsophage est identifié sous la forme de deux traits de densité liquidienne séparés par un espace de densité aérique se rejoignant en regard de l’hiatus oesophagien, avec une forme caractéristique en « V » sur la vue de face. • Apporter une attention particulière à l’examen des lobes pulmonaires moyens pour rechercher des signes radiologiques de pneumonie.

21. Discussion • Le transit œsophagien montre facilement une dilatation globale de l’œsophage et visualise de façon nette le rétrécissement typique du cardiospasme: cône de rétrécissement effilé et régulier « en queue de radis ». • La TDM thoracique est fondamentale pour le diagnostic positif d’une part , et pour démontrer l’absence d’épaississement anormal tumoral au niveau du cardia et pour mettre en évidence d’éventuelles complications pulmonaires.

22. Conclusion • Même si la majorité des pathologies œsophagiennes relèvent de l’endoscopie, l’imagerie présente un certain nombre de contributions . • La radiologie conventionnelle ne doit pas être négligée même si sa contribution a nettement régressé, elle est facilement accessible et peut orienter simplement un nombre non négligeable de diagnostics. • La radiographie de thorax est un examen simple de première ligne à condition de l’analyser avec attention avant de s’empresser à réaliser une endoscopie ou un scanner.

23. Conclusion • Les apports de l’imagerie en coupe sont indéniables. • Elle permet une étude de la paroi œsophagienne et de son environnement , ainsi que de l’ensemble du thorax. • Elle est ainsi une approche complémentaire de l’endoscopie qui se limite essentiellement à l’étude de la muqueuse et à la prise de biopsies.

24. Références Pathologie de l’œsophage, P.Lecoindre, EMC-vétérinaire-Gastro-entérologie. Troubles fonctionnels du pharynx et de l’œsophage: évaluation par l’étude dynamique à produits de contraste, D.Vanbeckevoort,EMC-Radiodiagnostic-Appareil Digestif. Méthodes d’imagerie de l’œsophage: indications,G.Schmutz, EMC-Radiodiagnostic-Appareil Digestif. Troubles moteurs de l’œsophage, E-H-Metman,EMC-Gastro-entérologie.