Rationnel du traitement antibiotique des pneumopathies nosocomiales

1. Rationnel du traitement antibiotique des pneumopathies nosocomiales Alain LEPAPE REANIMATION NORD CHU LYON-SUD

2. les questions qui se posent 1 - quel est la gravité intrinsèque de la pneumopathie nosocomiale ?? 2 - importance des traitements antibiotiques probabilistes dans la consommation d'antibiotique d'un service ?? 3 - niveau de preuve des recommandations (opinions experts vs essais thérapeutiques) 4 - importance de l'adéquation du traitement antibiotique probabiliste sur la survie

3. 1 - quel est la gravité intrinsèque de la pneumopathie nosocomiale ?? Intérêt de la question 1 - Les pneumopathies nosocomiales sont associées à une surmortalité importante 2 - Donc antibiothérapie maximale d'emblée et tout est permis ??????????????

4. 1 - quel est la gravité intrinsèque de la pneumopathie nosocomiale ?? Différence entre mortalité brute et mortalité attribuable Trois études • FAGON (1 service à Paris) : oui • PAPAZIAN (1 service à Marseille) : non • COOK : cohorte de 12 000 patients, 177 VAP appariés avec des témoins comparables. Surmortalité de 5.8 % ( 95 % CI = -2.4 à 14.0) • plutôt chez les patients de gravité moyenne

5. 2 - importance des traitements antibiotiques empiriques dans la consommation d'antibiotique d'un service ?? • importance de la prescription antibiotique générée par les PAVM? • si mineure , peu de retentissement sur l'écologie bactérienne du service • si majeure, ça peut valoir la peine de s'en occuper • Bergmans (JAC 1997, 39 : 527-35) : 60 % des traitements antibiotiques d’une unité de réanimation le sont pour une infection pulmonaire acquise • "corollaire" : techniques diagnostiques bronchoscopiques diminuent la quantité d'AB prescrit

6. Bonten. Implementation of bronchoscopic techniques in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia to reduce antibiotic use. Am J Respir Crit Care Med 1997, 156 1820-24 Fibroscopie n = 138 positive 72 négative 66 Pas de traitement 32 Traitement adapté 32 Traitement empirique 40 Traitement empirique 34

7. FAGON et col. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2000 ; 132 : 621-630

8. 3 - niveau de preuve des recommandations(essais thérapeutiques, épidémiologie, consensus d’expert) • Essais thérapeutiques récents et portant uniquement sur les pneumopathies nosocomiales • Medline 5 ans (clinical trial & ventilator asociated pneumonia) : 85 références, 11 essais thérapeutiques • 1998 C Brun-Buisson CID : essai d'équivalence entre pipéracilline-tazobactam/amikacine et ceftazidime/amikacine essai ouvert randomisé multicentrique objectif :guérison clinique de la pneumopathie • 1999 G Beaucaire AFAR : essai classique céfépime/amikacine versus ceftazidime/amikacine • Dans les 2 cas, PAS DE REEVALUATION

9. VM < 7 jours pas d'antibiotiques 0 % (43) VM < 7 jours antibiotiques 28,6 % (21) VM > 7 jours pas d'antibiotiques 12,4 % (32) VM > 7 jours antibiotiques 53,5 % (59) 3 - niveau de preuve des recommandations(essais thérapeutiques, épidémiologie, consensus d’expert) beaucoup d'études épidémiologiques • 1 étude sur facteurs de risque accessible au dénombrement et modèle prédictif du risque BMR : durée VA et antibiothérapie antérieure (Trouillet AJRCCM 1998, 157 : 531-39)

10. 3 - utilisation des "modèles "dérivés des études épidémiologiques et des recommandations • application du modèle "quatre groupes" dans 2 services espagnols + 1 service sud américain • Niveau de résistance < dans les groupes VA > 7 j et/ou antibiothérapie antérieure • Moins de Pseudomonas dans le groupe le moins exposé, mais plus d'Acinetobacter Conclusion : 1 - surveiller l'écologie bactérienne des infections 2 - développer son propre modèle en fonction de son écologie bactérienne Rello AJRCCM 1999,160 : 608-13

11. Sous AB < 7 j Sans AB PAVM Durée VM Sous AB > 7 j Inhalation Sans AB Risque d'avoir une BMR dans les prélèvements P = 2 notions 1 - passage de la notion de risque collectif au risque individuel (30 %de patients d'un groupe SAMR + : pour un patient, 30 % de chances d'avoir un SAMR dans ses prélèvements) 2 - notion de pari : prendre le risque de ne pas couvrir une bactérie : 0%, 30 %

12. 3 - niveau de preuve des recommandations(essais thérapeutiques, épidémiologie, consensus d’expert) Recommandations américaines (ATS) Am J Respir Crit Care Med 1995 p 1711-1725

13. 4 - Les études sur l ’importance des traitements antibiotiques empiriques • 4 études mettant en évidence l ’importance de l ’adéquation du traitement empirique initial • au moins 1 étude "contre » Que valent ces études ??

14. Les études sur l ’importance des traitements antibiotiques empiriques Alvarez-Lerma ICM 1996; 22 : 387-94 Modification of empiric antibiotic treament in patient with pneumonia acquired in the intensive care unit • étude de 88-89 publiée en 96 et sponsorisée par l’industrie • diagnostic pouvant être fait par n’importe quelle méthode : 57.7 % des cas = aspiration bronchique simple : beaucoup de germes • et pourtant : 47 % = amikacine, tobramycine, ceftazidime, cefotaxime • 27.6 % de monothérapie : ciprofloxacine, imipénem, cefotaxime

15. 4 - Les études sur l ’importance des traitements antibiotiques empiriques Luna ( Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997 ; 111 : 676-685) • 132 patients, 107 sous AB au moment du prélèvement • si l’antibiothérapie est inadaptée initialement et même si elle est adaptée secondairement après résultats du LBA, mortalité supérieure • à noter : 46 des 65 patients avec LBA positifs sont morts dont 23 dans les 48 premières heures

16. 4 - Les études sur l ’importance des traitements antibiotiques empiriques Rello. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; 156 : 196-200 • 113 PAVM, PBS ou LBA • Changement de traitement chez 43 % des patients • mortalité > quand traitement initial inadapté • MAIS : • pas d ’analyse multivariée • quelques traitement étonnants : monothérapie par la clindamycine ou aminosides

17. 4 - Les études sur l ’importance des traitements antibiotiques empiriques Kollef The influence of Mini-BAL cultures on patient outcomes. Chest 1998; 113 : 412-20. • 130 patients, 60 avec mini-LBA évaluable et 44 avec traitement inadéquate. Dont 5 Stenotrophomonas maltophilia, 3 virus • mauvaise prédiction du risque BMR

18. 4 - Les études sur l ’importance des traitements antibiotiques empiriques : (SJ Pelletier et col. Arch Surg 1999; 134 : 1300-08) • étude de cohorte 274 infections nosocomiales, 139 PAVM • 3 groupes selon le début de l'antibiothérapie :< 12 h - 12-24 h - > 24 h, stratifiés selon la gravité : APACHE II > 20 • pneumopathies : sécrétions bronchiques • AB appropriée : sur l'antibiogramme • Mortalité, durée de séjour, délai de défervescence : NS. Mais age > quand traitement plus précoce Pour les auteurs, on peut attendre au moins l'ED. Ce qui compte : l'adéquation du traitement après réception des résultats (inadapté dans 1,1 % des cas)

19. CONCLUSION(provisoire) • Niveau de preuve bas • études nécessaires en analyse décisionnelle : trouver le bon algorithme décisionnel • difficulté supplémentaire avec la dimension écologique de l ’antibiothérapie • tenir compte des conditions locales : il n'y aura pas de traitements applicables dans tous les services car les patients sont trop hétérogènes