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VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë

VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë. DESC Montpellier Décembre 2005. Plan. Définition de la VNI Objectifs de la VNI Définitions de l’IRA Aspects techniques Pneumopathie Immunodéficient OAP. Définition de la VNI. Non Invasif (pas de trachéo ou d’intubation) Type de VNI

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VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë

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  1. VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë DESC Montpellier Décembre 2005 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  2. Plan • Définition de la VNI • Objectifs de la VNI • Définitions de l’IRA • Aspects techniques • Pneumopathie • Immunodéficient • OAP D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  3. Définition de la VNI • Non Invasif (pas de trachéo ou d’intubation) • Type de VNI • Pression Positive Continue : PPC • Pression Positive Intermittente : PPI • BiPAP (Bilevel, double niveau de pression) • Pression négative (non utilisé) D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  4. Objectifs de la VNI • Éviter l’intubation • Soit en la remplaçant alors qu’elle devrait être faite • Soit en débutant l’assistance ventilatoire avant le moment où l’intubation serait indiquée dans l’espoir de l’éviter • En améliorant le patient • En prenant la place de l’intubation D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  5. VNI débutée avant la nécessité d’intubation % intubé Décès J Hôp P Nos VNI - VNI + jours D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  6. VNI Débutée à la place de l’intubation % intubé Décès J Hôp P Nos VNI - VNI + jours D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  7. Définition de l’IRA • Détresse respiratoire liée à une pathologie aiguë du poumon • Survenant chez un sujet à la fonction respiratoire antérieurement normale • Pathologies concernées : pneumopathie, SDRA, OAP cardiogènique, IRA post-op, atélectasies • Pathologies exclues : IRC, origine neuro-musculaire, asthme aiguë grave • Situations intermédiaires • Le plus souvent hypoxèmie sans hypercapnie mais à l’extrême de la gravité hypoxèmique et hypercapnique D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  8. Aspects techniques La qualité de la ventilation conditionne en grande partie son succès dans la majorité de ces pathologies graves • Interfaces • Modes de ventilation en PPI • Humidification D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  9. Interfaces • Nasal : confortable mais fuites par la bouche donc efficaité↓ • Naso-buccal : peu confortable mais moins de fuite donc efficacité ↑, mais risque de rétrécir les VAS par appui sur le menton • Facial complet : bien mais espace mort ↑ • Tête complet (casque ou helmet) : bien mais mécanique « curieuse » à deux compartiments en série + espace mort ↑ D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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  12. Modes de ventilation en PPI • Mode en pression plus que en volume • Mode spontané plus que contrôlé ou assisté contrôlé (avec valve ou sans) • Sans fréquence minimale imposée mais risque d’apnées induites par la ventilation • Avec fréquence minimale imposée • Algorithmes « adaptés » aux risques de fuites qui ne sont pas validés D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  13. Humidification • Oui de type chauffante dès que la durée d’assistance dépasse quelques heures • Pour éviter un déchessement excessif D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  14. Prolonged NIV use (6 days). PSV 10 cmH2O, PEEP 5 cmH2O. Turbine ventilator. Ambient air +O2. Respir Care 2000;45:491–3 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  15. Pneumopathie • Communautaire • Nosocomiale • Selon le statut d’immuno compétence D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  16. Communautaire et immuno compétent D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  17. 8 ICU • n=354: • Succés: 246 • Echec: 108 Antonelli M. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  18. Les pneumopathies sont souvent des échecs de la VNI mais la VNI est-elle néanmoins intéressante ? D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  19. Delclaux JAMA 2000 • 51 pneumonie • 42 insuffisant cardiaque D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  20. Intubation Delclaux JAMA 2000 • 51 pneumonie • 42 insuffisant cardiaque D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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  24. Mais …il y a des BPCO ! D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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  27. Mais il y a une minorité de pneumopathie D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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  30. Mais….peu de pneumopathie D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  31. En définitive si l’on isole les pneumopathies Control NIV D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  32. Qu’en est-il des autres étiologies ? • ARDS : peu probable que ce soit meilleur que les pneumopathies • Autres origines ? D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  33. VNI patients immunodéprimés • En règle pour une pneumopathie • Le besoin de VM est un facteur indépendant de mortalité • Probablement d’autant plus que l’intubation est utilisée (ou est nécessaire) D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  34. BJH 2005 Étude de cohorte D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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  38. Appariement rétrospectif D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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  40. 24 intubé / 24 VNI Appariés sur série rétrospective D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  41. En synthèse • Très peu de données • Une étude démonstrative (Hilbert) • Différence probable selon le contexte • Intérêt possible de la ventilation avec le casque D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

  42. VNI dans l’OAP cardiogénique • Trois approches possibles : • Standard • PPC (CPAP) • PPI • Risque d’induction IDM ? • IC diastolique mérite t-elle une approche particulière ? D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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  47. Tous hypercapniques en acidose ph = 7,19 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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