1 / 35

Akut volumen és elektrolit zavarok

Akut volumen és elektrolit zavarok. Dr. Tislér András SE I.sz. Belgyógyászati Klinika 2012. Október. Áttekintés. Hypovolaemia Na+ Hyponatraemia Hypernatraemia K+ Hypokalaemia Hyperkalaemia Ca++ Hypercalcaemia. A folyadék (szabad víz) és Na-háztartás.

whitney
Download Presentation

Akut volumen és elektrolit zavarok

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akut volumen és elektrolit zavarok Dr. Tislér András SE I.sz. Belgyógyászati Klinika 2012. Október

  2. Áttekintés • Hypovolaemia • Na+ • Hyponatraemia • Hypernatraemia • K+ • Hypokalaemia • Hyperkalaemia • Ca++ • Hypercalcaemia

  3. A folyadék (szabad víz) és Na-háztartás • A szervezet 55-60% víz (70 kg – 40l) • 2/3 (~30l) intracelluláris folyadék (ICF), 1/3 (10l) extracelluláris folyadék (ECF) • Oldott anyag koncentráció= ozmolaritás – ECF=ICF • „Effektív” ozmólok • ECF alapvetően Na (Cl, HCO3) • ICF alapvetően K (foszfátok – ATP, creat-phosphate, phospholipid) • „Ineffektív ozmólok” (membrán átjárható) – urea, glucose (diabetesben nem)

  4. A folyadék (szabad víz) egyensúly • Szérum ozmolaritás: 275-290 mosm/kg • Számolt ozmolaritás (Na*2+urea+gluc) • Mért-számolt ozmolaritás: ozmoláris rés ( ha >10-15 akkor a szérumban van valamilyen „nem mért molekula” pl. ethanol, ethylen glycol • Obligát ozmól termelődés – főleg Na, K, urea : 5-600 mosm/die – ami a legkoncentráltabb vizelet (1200 mosm/l) esetén is 4-500 ml vizeletet (így vízfelvételt) tesz szükségessé. Ennél kevesebb vizeletürítés esetén retenció következik be.

  5. A folyadék (szabad víz) egyensúly • vízvelvétel: irányítója a szomjúság az ozmoreceptorokon keresztül (ozmolaritás, ATII, ADH) • Szabad víz visszatartás • ADH – V2 receptoron keresztül a corticalis gyűjtőcsatornákban, aquaporin2 csatornákon keresztül • Ingere a • Hyperozmolaritás • Hypovolaemia !! • Fájdalom, hányinger, stressz • A vízvisszatartás feltétele • Megfelelő GFR • Aktív transzport a Henle-kacsban • ADH hatás

  6. A Na - egyensúly Bevitel/ürítés 100-250 mmol/d

  7. Áttekintés • Hypovolaemia • Na+ • Hyponatraemia • Hypernatraemia • K+ • Hypokalaemia • Hyperkalaemia • Ca++ • Hypercalcaemia

  8. A hypovolaemia okai • ECF volumen csökkent • Bevitel ↓ • Extrarenalis Na (és víz)-vesztés • GI (hányás, NG-szonda, fistula, hasmenés) • Bőr/légutak (persp insensibilis, égési sérülés) • Vérzés • Renalis Na (és víz)-vesztés • Diuretikum (ozmotikus, nem-ozmotikus) • krónikus veseelégtelenség • Hypoaldosteronismus • Renalis víz-vesztés • Diabetes insipidus (DI) • ECF normál vagy megnőtt – de „effektív” volumen csökkent (pl intravazálisan) • Perctérfogat ↓ (szívelégtelenség) • Redistribúció (cirrhosis, nephrosis) • Vénás „tárolás” (sepsis)

  9. Hypovolaemia • Panaszok/tünetek • Alapbetegség tünetei • Szomjúság, gyengeség, szédülés, zavartság • ↓RR, ↑P, orthostat hypotonia, ↓ nyaki vénák, • Turgor ↓, ny.h. szárazság

  10. Hypovolaemia • Diagnózis • Anamnézis+fiz vizsgálat alapvető • Labor • Kreat ↑, BUN ↑ ↑, Na ↑↓→, K↑↓→, alkalosis/acidosis • Vizelet • Extrarenalis vesztés (nincs vesebetegség vagy diuretikum):Na <20mmol/l, ozmolaritás >450, fajsúly >1.015 • Renalis vesztés: Na >30 mmol/l • Terápia • euvolaemia helyreállítása és a vesztés folyamatos pótlása • Isodex 5% gluc 278 mosm/l • NaCl 0,9% 308 mosm/l • Ringer Na, K, Ca, Cl 324 mosm/l • Ringer laktát Na, K, Ca, Cl. lactat 277 mosm/l • Rindex5 Na, K, Ca, Mg, Cl, gluc 426 mosm/l • Rindex10 Na, K, Ca, Mg, Cl, gluc 703 mosm/l

  11. Áttekintés • Hypovolaemia • Na+ • Hyponatraemia • Hypernatraemia • K+ • Hypokalaemia • Hyperkalaemia • Ca++ • Hypercalcaemia

  12. Hyponatraemia (<130-135mmol/L) okok • Psudohyponatraemia • Norm osmolaritás • Hyperlipidaemia, hyperproteinaemia, • Hyperosmolaritás • Mannitol, hyperglycaemia (diabetesben) • Hypoozmoláris hyponatraemia • Hypovolaemiás (Primer Na vesztés- sec víz visszaszívás) • Bőrön keresztül • GI traktuson (hányás hasmenés, fistula) • Vesén keresztül (diuretikumok, hypoaldosteronismus, akut veseelégtelenség polyuriás fázisa) • Euvolaemiás (primer víz visszaszívás – sec Na vesztés) • Primer polydipsia • SIADH • ADH egyéb okból nő (pl.hányinger, fájdalom) • Hypothyreosis • Hypervolaemiás (csökkent „effektív” kerinő volumen) • Nephrosis sy, cirrhosis, szívelégtelenség

  13. SIADH okok • Neuropsychiatriai • Meningitis, trauma, stroke, granuloma • Pulmonalis • carcinoma, pneumonia, tbc • Gyógyszerek (amelyek az ADH hatását fokozzák) • Morphine, tric antidepresszáns, vincristin, cyclophosphamid, aspirin, indomethacin,SSRI • Fájdalom, hányinger

  14. Hyponatraemia • Panaszok/tünetek • ECF→ICF vízáramlás: intracellularis oedema • Súlyosság a kialakulás sebességétől és abszolút értékétől függ • Elsősorban CNS tünetek: hányinger, gyengeség, meglassultság, lethargia, coma • Diagnózis • Szérum/vizelet ozmolaritás • Volumen status • Vizelet Na koncentráció

  15. Hyponatraemia

  16. Hyponatraemia - terápia • Tünetmentes, enye hyponatremia kezelendő? • Súlyos ill tüneteket okozó hyponatremia: • 1-2 mmol/l/h Na konc emelés, de nem több mint 15 mmol/l/die • Ha gyorsabb a korrekció: ozmotikus demyelinizáció/pontin myelinolysis • Hypovolaemiás hyponatremia • Normovolaemia helyreállítása izotóniás NaCl oldattal • Na pótlás az izoozmózis helyreállítására • Euvolaemiás hyponatraemia • Vízmegszorítás, Na pótlás, ADH antagonista • Hypervolaemiás hyponatraemia • Vízmegszorítás, víz>Na ürítés (FSD+só pótlás)

  17. Hyponatraemia - terápia • Na pótlás kiszámítása (mmol-ban): • A becsült aktuális volumenhiány literben x 140 • izoozmoláris pótlás • A folyamatos vesztés/ürítés literben x140 • izoozmoláris pótlása • Aktuális Na hiány: (140-aktuális Na koncentráció) x 0.6xTS • 1L Salsol : 150mmol Na (1L szabad vízben) • 1 amp 10 % NaCl: ~15mmol Na (10 ml szabad vízben) • Vasopressin receptor antagonisták (conivaptan, tolvaptan)

  18. Hypernatraemia - okok • ECF→ICF szabad víz áramlás („shift” ) • Primer Na bevitel (ritka) • Primer víz vesztés/vízfelvétel képtelensége • Hypodipsia, csecsemő, idős, zavart beteg • Extrarenalis vesztés • Persp insensibilis, égés • GI traktus (hasmenés, ozmotikus hashajtók) • Renalis vízvesztés • Ozmotikus diurezis (urea, glucose, mannitol) • Diabetes insipidus • Centrális • nephrogen

  19. Hypernatraemia • Panaszok/tünetek • A tünetek súlyossága a kialakulás sebességétől és mértékétől függ • ICF→ECF folyadék shift: ICF kontrakció • SAH, intracerebralis vérzés • Neurológiai tünetek, mentális változás, zavartság • Diagnózis • Vizelet és szérum ozmolaritás • Vizelet mennyiség

  20. Hypernatraemia

  21. Hypernatraemia - terápia • 1-2 mmol/l/h Na konc csökkentés, de nem több mint 15 mmol/l/die • Ha gyorsabb a korrekció: intracerebralis oedema • Ha szükséges volumenpótlás • Hypernatraemia korrekciója: a szükséges szabad víz mennyisége literben: • (sNa-140)/140 X 0,6testsúly • Milyen infúziót adjunk? („fél normál NaCl”, 5%glukóz-izodex) • Diabetes insipiduus • Centrális:dAVP • Nephrogen: sómegszorítás, thiazid diuretikum, NSAID

  22. K háztartás • ECF: 3-5,5 mmol/l, ICF 150 mmol/l (1:38 arány) • 2 szérum K ~ 400 mmol K deficit • ECF→ICF shift • Inzulin, beta2 agonisták, alkalosis, • ICF→ECF shift • Sejtszétesés, hyperosmolaritás (DKA), acidosis • Napi bevitel: 40-120 mmol • Kiválasztás két feltétele • Tubuláris áramlás • negatív tubuláris töltés • Mineralocorticoid hatás • Nem felszívódó anionok (keton, HCO3, toluene)

  23. K kiválasztás

  24. Hypokalaemia - okok • Csökkent bevitel (ritka) (éhezés) • ECF→ICF shift • Alkalosis • Anabolikus állapot, TPN • Hypokalaemiás periodikus paralízis, barium toxicitás • K vesztés • Nem-renalis (izzadás, GI-hasmenés) • Renalis • Nagyobb tubularis áramlás (diuretikum, ozmotikus diuretikum, gyógyuló akut veseelégtelenség) • Mineralocortikoid túlsúly (pl. Conn szindróma) • Nem felszívódó anion (hányás, 2-tip RTA, DKA, toluene) • Amphotericin, Liddle szindóma

  25. Hypokalaemia • <3 mmol/l • Izomgyengeség, hypoventilláció, paralysis, rhabdomyolysis • EKG: lapos T-k, magas U-k, PR megnyúlás, kamrai arrhythmia, digitalis toxicitás • Diagnózis • Pseudohypokalaemia (leukaemia) • ICF shift – anamnézis • Vizelet K (<15 mmol/l) • TTKG (transtubularis K gradiens) • A corticalis gyűjtőcsatorna intraluminális vs. a szérum K koncentráció aránya • TTKG=KCCD/Ks= [Ku/(Osmu/osms)]/Ks

  26. Hypokalaemia

  27. Hypokalaemia - terápia • Vesztés csökkentése • Ha renalis: amilorid, triamteren,spironolakton ? • Bevitel növelése (lehetőleg p.o.) • KCl • Kaldyum 8 mmol/tabl • K Retard, K durules 13 mmol/tabl • KCl injekció 1mmol/ml, 20 mmol/amp

  28. Hyperkalaemia - okai • Pseudohyperkalaemia • kar hosszú leszorítása, haemolysis, thrombocytosis • ICF - ECF shift (ritka) • Beta blokkoló, acidosis, hyperozmolaritás • Csökkent ürítés (szinte mindig) • Veseelégtelenség (GFR csökkent) • Csökkent distalis folyadékáramlás (hypovolaemia) • Csökkent K szekréció • Csökkent Na reabszorpció a kortikális gyűjtőcsatornában (nincs mineralocorticoid hatás) • Addison kór, CAH, ACEI vagy ARB, K spóroló diuretikumok • pseudohypoaldosteronismus • Fokozott Cl reabsorpció • CyA, Gordon szindróma

  29. Hyperkalaemia • Panaszok/tünetek • Progresszív gyengeség, hypoventilláció, kamrai ritmuszavar • EKG:magas csúcsos T-hullámok, megnyúlt QRS, kamrai ES-fibrilláció • Diagnózis • Anamnézis: psudohyperkalaemia, gyógyszerek, ECF shift • ECF volumen meghatározás • Vizelet K >80 mmol/l • TTG <10 csökkent vagy hiányos mineralocorticoid hatás

  30. Hyperkalaemia

  31. Hyperkalaemia - terápia • Ca gluconat i.v. percek alatt • 10 E gyors inzulin+25-50 g gluc i.v. 0,5-1 h • Beta 2 izgató 0,5-1 h • NaHCO3 (4,2%) 200 ml 1-2h • Diuretikum (FSD)+NaCl inf órák • Resonium gyanta (p.o., beöntés) órák • Haemodialysis órák • Ok felderítése és kezelése

  32. Hypercalcaemia (>2,65 általában >2,9-3,0) - okok • PTH-szint növekedésse összefüggő • Primer hyperparathyreosis, MEN szindóma • Li-kezelés • Malignitással összefüggő • Solid tumor csont-metastasis • Solid tumor humoralis anyag termelése (PTHrP) • myeloma, lymphoma(osteoclast aktiváló faktor) • D-vitamin hatással összefüggő • D-vitamin intoxikáció • Sarcoidosis (1-25 OH D3 vitamin képződés) • Gyors csontátépüléssel összefüggő • Hyperthyreosis, immobilitás, A-vitamin intoxikáció • Thiazid kezelés • Végstádiumú veseelégtelenség kezelése során

  33. Hypercalcaemia (>2,65 általában >2,9-3,0) - okok

  34. Hypercalcaemia - terápia • Hidrálás+NaCl+FSD órák • Bisphosphonate 1-2 nap • Calcitonin órák • Glucocorticoid napok • Dialysis órák • Phosphate (p.o. vs i.v.) napok v.s. azonnal

  35. A tudatzavar belgyógyászati okai • Hypoxia/hypercapnia vérgáz • RR ↑↓ vérnyomás • Hypo-hyperglycaemia glucose • Na↑↓ Na • K↑↓ K • Ca↑↓ Ca • Intoxicatio • hypovolaemia • Vesebetegség kreat, BUN • Májbetegség ammónia, GOT, GPT • Endocrin • Hypo- hyperthyreosis TSH • Hypocorticismus cortisol • Egyéb metabolikus

More Related