1.5k likes | 2.77k Views
Akut koroner sendromlar: ilk yaklaşım. Prof. Dr. Zeki Öngen İ. Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı. 65 yaşında, erkek. Sigara +. Hipertansiyon +. Diyabet +. Dislipidemi +. BKİ = 36, göbek çevresi 114 cm. Akut koroner sendromlar. Hergün karşılaşılabilecek bir olgu.
E N D
Akut koroner sendromlar:ilk yaklaşım Prof. Dr. Zeki Öngen İ. Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
65 yaşında, erkek Sigara + Hipertansiyon + Diyabet + Dislipidemi + BKİ = 36, göbek çevresi 114 cm Akut koroner sendromlar Hergün karşılaşılabilecek bir olgu Birden başlayan soluk darlığı 2.5 saat sonra acile gitmeye karar veriyor
Akut koroner sendromlar Ventrikül fibrilasyonu: Tedavi (2000 yılı kılavuzu) • Defibrilatör gelinceye kadar kardiyopulmoner resüsitasyon uygulayın • A “airway”: Hava yolu açın. • B “breathing”: Pozitif basınçlı soluk verin. • C “circulation”: Göğüs duvarına baskı uygulayın • D “Defibrilasyon. • Sonuç alıncaya kadar önce 200J, sonra 200-300J, en sonunda 360J 3 kez Şok sonrasında ritm nedir Asistol Düzelmiştir Süregelen-tekrarlayan VT / VF Trakeaya tüp, intravenöz kateter yerleştirin; ikincil ABCD çalışması
Akut koroner sendromlar Ventrikül fibrilasyonu: Tedavi (2000 yılı kılavuzu) • Epinefrin: 1 mg İ.V hızla verin, her 3-5 dakikada tekrarlanır. • Vazopresin: 40 Ü İ.V tek doz, 1 kez. Yeniden defibrile edin 30 saniye içinde 1 kez 360J şok verin. Başarısız Antiaritmik ilaç düşün Amiodaron (IIb), lidokain, prokainamid (IIb, tekrarlayan VT/VF), magnezyum (hipomagnezemi varsa), tomponlayıcı maddeler Başarısız Yeniden defibrile edin (360J) İlaç şok ilaç şok…...
İskemik ağrı ST elevasyonsuz (Sürekli ST yükselmesi olmayan) ST elevasyonlu Kararsız angina pektoris Q dalgasız Mİ Q dalgalı Mİ AKUT KORONER SENDROMLAR Akut koroner sendromlar
Akut koroner sendromlar Göğüs ağrısı nedenleri • Kalp - damar sistemi. • Miyokard infarktüsü • Angina pektoris • Miyokardit • Perikardit • Aort darlığı • Aort disseksiyonu • Hipertrofik kardiyomiyopati • Sindirim sistemi. • Özöfajit • Reflü • Özöfagus spazmı • Peptik ülser • Pankreatit • Safra koliği • Kolesistit • İskelet-kas : • Kosto kondrit • Fibrozit • Kosta kırığı • Herpes • Solunum sistemi. • Plörit ya da pnömoni • Trakeobronşit • Pulmoner emboli • Pulmoner hipertansiyon • Pnomotoraks • Tümör • Psikiyatrik : • Anksiyete • Panik bozukluk • Somatizasyon
İzleme Sindirim sistemi Solunum sistemi İskelet-kas sistemi Psikiyatrik İzleme Akut koroner sendrom Göğüs ağrısı hangi durumda öncelik taşır? Ölüm Akut koroner sendrom Pulmoner emboli Aort diseksiyonu Pnömotoraks Göğüs ağrısı
Akut koroner sendromlar Akut koroner sendrom düşündüren semptom 12 derivasyonlu EKG Anamnez Fizik muayene Kalp markerleri Circulation 2000;102:1193
Akut koroner sendromlar İyi bir anamnez • Boyuna, omuzlara, sırta, kollara, çeneye yayılabilen retrosternal ağrı, baskı, dolgunluk • Göğüste huzursuzlukla birlikte hazımsızlık, bulantı, kusma
Akut koroner sendromlar Yayıldığı yerler Hazımsızlık Batıcı ağrı Plöritik ağrı Soluk darlığı KAH risk faktörleri Anamnez Akut koroner sendromlu olguların %40’tan fazlası atipik semptomlar ile başvurabilir. Eur Heart J 2002;23:1089-40
Akut koroner sendromlar Anamnez Akut miyokard infartüsü geçiren hastaları hastaneye getiren semptom Kadın % Erkek % p Göğüs ağrısı 54 69 <0.001 Solunum sistemi 20 16 0.012 Am J Cardiol 2004;93:606-608
Akut koroner sendromlar TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar
Akut koroner sendromlar Akut koroner sendrom düşündüren semptom 12 derivasyonlu EKG Anamnez Fizik muayene Kalp markerleri Circulation 2000;102:1193
Akut koroner sendromlar İskemik tipte göğüs ağrılı hasta • Aspirin 160-325mg çiğnetilmeli • Serum markerleri için kan alınmalı • Fizik muayene 10 dakika 12 derivasyonlu EKG kaydı
Akut koroner sendromlar İyi bir fizik muayene • Şok ya da akciğer ödemi bulguları. • Kalp hızı >100 vurum/dak. • Sistolik kan basıncı <100 mmHg • Önceden geçirilmiş Mİ, koroner arter “by-pass” cerrahisi olması. • Yüksek risk göstergeleri • Acil koşullarda girişim yapılabilen merkeze gönderilmeli
Akut koroner sendromlar Normal 12 saat EKG Marker Normal İskemik tipte göğüs ağrılı hasta • Aspirin 160-325mg çiğnetilmeli • Serum markerleri için kan alınmalı • Fizik muayene 10 dakika 12 derivasyonlu EKG kaydı
Akut koroner sendromlar İskemik ağrı ST elevasyonsuz (Sürekli ST yükselmesi olmayan) ST elevasyonlu Kararsız angina pektoris Q dalgasız Mİ Q dalgalı Mİ AKUT KORONER SENDROMLAR
Akut koroner sendromlar İskemik ağrı ST elevasyonsuz (Sürekli ST yükselmesi olmayan) ST elevasyonlu Kararsız angina pektoris Q dalgasız Mİ Q dalgalı Mİ AKUT KORONER SENDROMLAR
Lümeni tam tıkamayan trombüs Akut koroner sendromlar ST segment çökmesi - +
Akut koroner sendromlar İskemik ağrı ST elevasyonsuz (Sürekli ST yükselmesi olmayan) ST elevasyonlu Kararsız angina pektoris Q dalgasız Mİ Q dalgalı Mİ AKUT KORONER SENDROMLAR
Akut koroner sendromlar İskemik ağrı ST elevasyonsuz (Sürekli ST yükselmesi olmayan) ST elevasyonlu Kararsız angina pektoris Q dalgasız Mİ Q dalgalı Mİ AKUT KORONER SENDROMLAR
Lümeni tam tıkayan trombüs Akut koroner sendromlar ST segment yükselmesi + -
AKS: kanıta dayalı yaklaşım İskemik ağrı ST elevasyonsuz (Sürekli ST yükselmesi olmayan) ST elevasyonlu Kararsız angina pektoris Q dalgasız Mİ Q dalgalı Mİ
Akut koroner sendromlar AMİ: Tanım • Miyokrd markerlerinde (troponin, CK-MB) tipik yükselme ve inmeye aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi: • İskemik semptomlar. • EKG’de patolojik Q dalgalarının oluşması. • EKG’de ST segment değişiklikleri. • Koroner arterlere yönelik girişim. • AMİ’nin patolojik bulguları Eur Heart J 2000;21: 1502-1513.
Akut koroner sendromlar Kararsız angina pektoris: tanımı • Kötüleşen angina pektoris: en az bir CCS sınıfı ilerlemesi ya da en az CCS III. • Dinlenme anginası: > 20 dakika. • Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve en az CCS III. • İnfarktüs sonrası angina: Akut miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina. • CCS I: Aşırı siddetli eforda angina • CCS II: Şiddetli olağan eforda angina • CCS III: Hafif olağan eforda angina • CCS IV: Dinlenme konumunda bile angina
Kalp troponinleri (cTn)↑ CK-MB ve kalp troponinleri (cTn) AKS: kanıta dayalı yaklaşım İskemik ağrı Reperfüzyon tedavisi ST elevasyonsuz (Sürekli ST yükselmesi olmayan) ST elevasyonlu Kararsız angina pektoris Q dalgasız Mİ Q dalgalı Mİ Antitrombotik tedavi Miyokard markerlerinde artış
Anti trombotik tedavi Anti-iskemik tedavi: Beta bloker, nitrat AKS: kanıta dayalı yaklaşım
AKS: kanıta dayalı yaklaşım EKG (-), markerler (-), TIMI RS = 0-2 Düşük riskli Konservatif strateji Kanıtlar ışığında ST yükselmesiz AKS tedavisi ASA, klopidogrel, UF heparin / DMAH, beta bloker, nitrat cTn (+), ST , TIMI RS 3, KY, tekrarlayan iskemi, revask. öyküsü (+), DM, aritmi Yüksek riskli GP IIb/IIIa antg Erken girişimli strateji EKG (+), markerler , EF<%40, stres + ASA, klopidogrel, beta bloker, ACE-İ, statin
Akut koroner sendromlar Repefüzyonu sağlama olanağı var mı? Olanaklı Trombolitik Mekanik revaskülarizasyon Acil’e gelişten sonraki en geç 30. dak damlamalı ABD’de bile olguların ancak % 25’i Acil’e gelişten sonraki en geç 90. dak balon şişmeli
Akut koroner sendromlar Zaman=kas Koroner bakım ünitesi öncesi dönemde, koroner bakım ünitesi döneminde ve trombolitik tedaviden sonra AMİ’de erken dönemde ölüm oranları (%).
Akut koroner sendromlar SONUÇ Akut koroner sendromlara yaklaşım Etkili, Yoğun ve İvedi olmalıdır. Akut koroner sendromlara yaklaşım “EYİ” olmalıdır.
Akut koroner sendromlar İskemik tipte göğüs ağrılı hasta • Aspirin 160-325mg çiğnetilmeli • Serum markerleri için kan alınmalı • Fizik muayene 10 dakika 12 derivasyonlu EKG kaydı ST yükselmesi ya da yeni LBBB Normal EKG ST çökmesi ya da T dalgası tersleşmesi Anti-iskemik tedavi Yakın gözlem • Anti-iskemik tedavi • Reperfüzyon teda- • visi adayı
Akut koroner sendromlar Hastane öncesinde ya da acil birimde yapılacak birşey var mı?
Akut koroner sendromlar Hastane öncesi tedavi • Oksijen • Nitrogliserin • Aspirin • Yeterli analjezi
Akut koroner sendromlar Oksijen: • İlk 2 saat içinde komplikasyonu olmayan bütün hastalar. • Akciğer ödemi bulunan hastalar. • Arter kanı oksijen satürasyonu <%90 ise.
Akut koroner sendromlar Nitrogliserin (1): • Uzayan göğüs ağrısı ve ST yükselmesi var ise dilaltı (SL) nitrogliserin. Beşer dakika ara ile 3 kez. • SL nitrogliserine yanıt yoksa iskemi geri dönüşlü değildir. AMİ düşünülmelidir. Hipotansiyon, taşikardi ya da bradikardisi olmayan bütün hastalarda ilk 24-48 saatte.
Akut koroner sendromlar Nitrogliserin (2): • Kullanılmaması gereken durumlar: Sistolik kan basıncı < 90 mmHg, ya da kalp hızı < 60 vurum/dak. • Dikkatli davranılması gereken durumlar: Sağ ventrikül infarktüsü eşlik ettiği zaman tehlikeli hemodinamik bozukluklar oluşabilir.
Akut koroner sendromlar Aspirin: • Gerçek aspirin allerjisi bulunmadıkça bütün hastalara 160-325 mg hemen verilmelidir.
Akut koroner sendromlar Analjezi: • İntravenöz morfin ile yapılır. 2-4 mg İV; 5 dak bir tekrarlanabilir. • Ağrı sempatik sinir sisteminde hiperaktivasyona neden olur. Artmış sempatik tonus hem miyokard oksijen tüketimini arttırır hem de aritmi oluşturarak birden ölüme neden olur. • Bu nedenle ağrının KBÜ’ye gitmeden önce giderilmesi gerekir.
Bu hastayı KBÜ’ye gönderir iken aritmi profilaksisi yapmak gerekir mi?