CHIRURGIA LAKOTEK STAWU KOLANOWEGO - stan aktualny

1. Oddzial II i Regionalny Osrodek Chirurgii Kolana i Artroskopii Wojew�dzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Slaskie CHIRURGIA LAKOTEK STAWU KOLANOWEGO- stan aktualny Jerzy Widuchowski

2. Lakotki - twory chrzestno-wl�kniste odgrywaja szczeg�lna role w stawie ich budowa zapewnia im znaczna odpornosc na sciskanie i rozciaganie o ich strukturze decyduja skladniki kom�rkowe oraz organiczna macierz pozakom�rkowa

3. Lakotki - twory chrzestno-wl�kniste Upostaciowane skladniki macierzy, w tym gl�wnie wl�kna kolagenowe i proteoglikany tworza siatke, wewnatrz kt�rej znajduje sie plyn tkankowy. Ten uklad zapewnia lakotce wlasciwosci wiskoelastyczne i decyduje o odpornosci na zgniatanie

4. Lakotki - twory chrzestno-wl�kniste poglebienie powierzchni stawowej piszczeli i poprawienie zwartosci stawu przenoszenie obciazen i oslanianie chrzestnych powierzchni stawowych rozprzestrzenianie mazi na powierzchniach stawowych rola w odruchach nerwowych � skupiska proprioceptor�w w rogach tylnych

5. Uszkodzenia lakotek 15-80% wszystkich obrazen urazowych kolana

7. XX wiek

8. 1960-1975 wprowadzanie artroskopii (Watanabe) od 1975 roku: burzliwy rozw�j artroskopii i chirurgii kolana zmiana schemat�w postepowania diagnostycznego i leczniczego (meniscectomia artroskopowa, elektroresekcja, stosowanie laser�w, szycie lakotki, pr�by przeszczepiania lakotki itp.) wprowadzenie nowych metod obrazowania (MRI, TK, USG, itp.)

9. Endoskopowe ogladanie wnetrza stawu polaczone z technikami operacyjnymi

10. Postepowanie chirurgiczne w uszkodzeniach lakotek uzaleznione bylo m. innymi od: aktualnej wiedzy na temat roli i funkcji lakotek w stawie aktualnym pogladom na temat regeneracji po wycieciu mozliwosci diagnostycznych wiedzy dotyczacej proces�w gojenia sie tkanek rozwoju nowych technik operacyjnych

11. USZKODZENIA LAKOTEK predyspozycje konstytucjonalne nabyte odchylenia z zaburzeniem mechaniki stawu czynniki urazowe zmiany zwyrodnieniowe wrodzone schorzenia stawu

12. pierwotne zwyrodnienia uszkodzenia urazowe wt�rne zmiany zwyrodnieniowe (pourazowe) USZKODZENIA LAKOTEK

14. USZKODZONA LAKOTKA blokuje ruchy w stawie powoduje wgniecenia i odlezyny chrzastki zaburza czynnosc wydzielnicza blony maziowej uposledza funkcje miesnia czworoglowego

16. Lepiej jest miec lakotke anizeli jej nie miec, ale r�wniez lepiej nie miec lakotki niz miec ja uszkodzona

17. POSTEPOWANIE CHIRURGICZNE przywr�cenie prawidlowych stosunk�w anatomicznych i czynnosciowych w uszkodzonym stawie kolanowym

18. Postepowanie chirurgiczne obejmuje: ustalenie prawidlowego rozpoznania (diagnostyka) zastosowanie leczenia (operacyjnego lub zachowawczego) wczesne i p�zne leczenie usprawniajace

19. SCHEMAT POSTEPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO Wywiad Badanie fizykalne Badanie radiologiczne Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Ultrasonografia Badanie w znieczuleniu Artroskopia Arthrotomia zwiadowcza

21. KRWIAK KOLANA (haemarthrosis) Przyczyny: ACL lub PCL - urwanie Uszkodzenie mazi�wki Uszkodzenie przytorebkowe lakotki Zwichniecie rzepki Zlamania chrzestno-kostne Uszkodzenie faldu przysrodkowego podrzepkowego Uszkodzenie ciala Hoffy Zlamania plateau piszczeli Zlamania nasadowe Punkcja kolana Hemofilia Stosowanie srodk�w - antykoagulant�w

22. ARTROSKOPIA jednoczasowo: diagnostyka  i ostateczne leczenie

23. pozostawic to uszkodzenie bez leczenia (leczenie nieoperacyjne)? zastosowac leczenie operacyjne? meniscectomia? naprawa (szycie) miejsca uszkodzenia?

24. LECZENIE - ZACHOWAWCZE Oderwania przyczepu torebkowego lakotki Uszkodzenia w czesci zewnetrznej - przytorebkowej

25. USZKODZENIE LAKOTKI OGRANICZONE DO CZESCI CHRZESTNEJ nigdy sie nie goi lub goi sie czasowo

26. DEFINITYWNIE ZDIAGNOZOWANE USZKODZENIE LAKOTKI Wyb�r metody postepowania: objawy kliniczne wiek i poziom aktywnosci fizycznej typ, lokalizacja i rozmiary uszkodzenia dodatkowe uszkodzenia stabilnosc stawu czynniki indywidualne, socjalne i ekonomiczne

27. Wyb�r metody zalezy od wielu czynnik�w, gl�wnie od doswiadczenia chirurga oraz posiadanego instrumentarium

28. Meniscectomia

32. Oceniajac odlegle wyniki (15-30 lat obserwacji) otwartej i zamknietej meniscectomii stwierdza sie: wystepowanie zmian zwyrodnieniowych zdecydowanie wiekszych niz w nieoperowanym stawie (25-100%) obecnosc dolegliwosci subiektywnych (10-65%) r�znie nasilona niewydolnosc kolana

34. NAPRAWA - SZYCIE (REPAIR) LAKOTEK

35. NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEN LAKOTEK

36. Materialy biowchlanialne stosowane do szycia lakotek: PDS - wchlanialne szwy meniscal arrow/Bionix/ - biowchlanialne strzalki meniscal dart/Arthrex/ - biowchlanialne, ostre konc�wki wprowadzane za pomoca �wstrzelenia� clearfix meniscal screw (Innovasive Devices) - biowchlanialne sruby Biostinger (Linvatec) - biowchlanialna strzalka T-fix anchor+nonabsorbable suture/Acuflex/ - specjalna kotwiczka Mitek meniscal repair system /H-Fix/ - implant z materialu biowchlanialnego/PDS/ lub niewchlanialnego Biofix tack - specjalne biowchlanialne pinezki

37. NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEN LAKOTEK unieruchomienie - 3-4 tygodnie nie obciazanie - 2 tygodnie czesciowe obciazanie - 4 tygodnie pelne obciazanie - 6 tygodni wykonywanie przysiad�w - po 3 miesiacach aktywnosc sportowa - po 12-16 tygodniach

38. OCENA WYNIK�W NAPRAWY(SZYCIA) LAKOTKI trudnosci w ocenie procesu gojenia czy lakotka zostala wygojona na dluzszy czas? czy wlasciwosci biomechaniczne wygojonej lakotki sa zblizone do zdrowej ? czy wygojona lakotka przenosi obciazenia i czy zapobiega rozwojowi zmian zwyrodnieniowych?

40. REPLACEMENT � wymiana lub zastapienie uszkodzonej i usunietej lakotki

41. REPLACEMENT (WYMIANA, ZASTAPIENIE)

42. Transplantacja (transplantation) lakotek Typy allograftu lakotki: swieze (fresh) zachowane kom�rki i architektura lakotki trudnosci w otrzymaniu swieze - mrozone (fresh-frozen) moga byc dluzej przechowywane liofilizowane (lyophilized) moga byc dluzej przechowywane cryopreserved podobne wlasciwosci jak liofilizowane

43. Transplantacja (transplantation) lakotek Wskazania: wiek ponizej 40 r.z. b�l i obrzek (leczenie zachowawcze - bez efektu) minimalne zmiany zwyrodnieniowe stabilne kolano prawidlowa os kolana

44. PROTEZY ( scaffolds ) - rusztowania

45. REPLACEMENT - substytut (autograft) miesien czworoglowy wiezadlo rzepki sciegno Achillesa cialo tluszczowe

46. Wskazania do transplantacji lakotek lub �meniscal replacement� stan po calkowitej meniscektomii z wczesna choroba zwyrodnieniowa (celem zatrzymania procesu degeneracji) r�wnoczesny zabieg z ACL (aby zapewnic dodatkowa stabilizacje i ochrone ACL) r�wnoczesna osteotomia (aby zwiekszyc efekt high tibial osteotomy) zabieg �profilaktyczny� (u mlodego pacjenta z nie podlegajacym naprawie uszkodzeniem lakotki lub usunieciem discoid meniscus)

47. Przeciwskazania do transplantacji lakotek lub �meniscal replacment� duze zmianami zwyrodnieniowe uszkodzenia IV stopnia chrzastki niestabilnosc zaburzenia osi (malalignment) ogniska infekcji w stawie kolanowym

48. REPLACEMENT Brak jest obecnie wiarygodnych doniesien oceniajacych odlegly korzystny wplyw przeszczep�w na zmniejszenie ryzyka powstania zmian zwyrodnieniowych w stawie, jakie powstaja po meniscectomi.

51. Peters G., Wirth C.J. The Knee 10 (2003) 19-31 1 500 000 zabieg�w artroskopowych stawu kolanowego rocznie � ponad 50% - zabiegi na lakotce

52. Wsp�lczesne podejscie do leczenia uszkodzen lakotek to zrozumienie: budowy strukturalnejbiologii lakotekfunkcji zasad reperacji lub leczenia naprawczego

53. ZACHOWANIE LAKOTKI � meniscus preservation pozostawienie stabilnych uszkodzen czesciowa meniscectomia lub minimalna naprawa (szycie)

55. Kohn 1993 , Felix, Paulos 2003 Zdaniem wielu autor�w, pomimo istnienia juz znacznej liczby potwierdzonych dobrych wynik�w wgajania sie przeszczep�w, protez i substytut�w lakotki, nadal brak jest wiarygodnych doniesien udowadniajacych korzystny wplyw tych zabieg�w na zmniejszenie ryzyka powstania i rozleglosc zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym, kt�re, jak wiadomo, wystepuja po meniscectomii.

56. Szybki powr�t do aktywnosci sportowej lub zawodowej, czy stosunkowo dluzsze leczenie ale z perspektywa utrzymania lepszych warunk�w mechanicznych stawu i jego potencjalne zabezpieczenie przed przedwczesnym rozwojem choroby zwyrodnieniowej?

58. DZIEKUJE ZA UWAGE