Observance thérapeutique et Négociation

1. COURS INTRA UNIVERSITAIRE 2009-2010 Département de Médecine Générale Faculté de Médecine U Lg Observance thérapeutique et Négociation Dr.Philippe ROYAUX Dr. Fabienne LEMAÎTRE-LAMBERT

2. Observance DEFINITIONS : • “HAYNES 1979: le degré jusqu’où le comportement du patient (en termes de prise des médicaments, de suivi des régimes alimentaires, de modification du style de vie) coïncide avec un avis médical ou une recommandation de santé qui lui a été prescrite ” • “C.TOURETTE-TURGIS 2004 : L’observance thérapeutique désigne les capacités d’une personne à prendre un traitement selon une prescription donnée. Ces capacités sont influencées positivement ou négativement par des co-facteurs cognitifs, émotionnels, sociaux et comportementaux qui interagissent entre eux”

3. 3 à 18% des patients ne se font pas délivrer leurs ordonnances dans les 10 jours 50 % des patients font des erreurs minimes (horaire de prise) 40% des erreurs majeures (omission de prise) 10% des surdosages fréquents 1% ne fait aucune erreur (pendant un mois)

4. Placebo (je plairai)(LEJONC, 2004) • Substance dépourvue de propriétés spécifiques ou pharmacodynamiques • Vécu comme un échec par les médecins : toute thérapeutique doit être active ou ne pas être • Placebo = thérapeutique qui est efficace sur un symptôme, bien que dépourvue d ’activités spécifiques sur la pathologie en cause. Efficacité moyenne: 30% dans les douleurs • Parallélisme entre la conviction du prescripteur concernant l’efficacité du médicament qu’il administre et l’effet observé (étude simple aveugle). Idem pour le personnel soignant, la famille , l’environnement…Phénomène le plus souvent inconscient

5. Pas de possibilité de prédire qui est placebo –sensible ou non et dépend, pour le même patient, du moment de l’évolution d’une maladie donnée Les sujets placebos-sensibles répondent aussi plus favorablement aux médicaments actifs Une bonne observance est associée à de meilleurs résultats indépendamment du traitement, donc même avec un placebo ! ! !

6. Observance et négociation Facteurs qui influencent négativement l'observance chez le patients BPCO-Asthmatique Aout 2005.doc Question : Vous arrive t-il de ne pas prendre vos médicaments? Si oui, pourquoi? : A cette question, 44 patients (soit 64%) ont répondu par l'affirmative et 25 patients (soit 36%) par la négative. Ceux qui répondent par oui, avancent les raisons sont les suivantes Mon emploi de temps ne me le permet pas 30% Si je me sens bien, je ne le prends pas 61% Il m'arrive d'oublier 50% Il m'arrive de ne pas avoir de l'argent pour m'en procurer 18% Je ne supporte pas les effets secondaires 20% Autres raisons 5%

7. Observance et négociation ↓ ↓ 1 Problématique récenteInefficacité des traitements?Intérêts santé publiqueIntérêts socio économiques 7 intérêt, qualification, performance du MG ↓ ↓ 6 L’observance ne pouvant être imposée, le médecin est tenu de négocier : Contrat thérapeutique 2 Anglais compliance→ observance + adhérence, adhésion persistance ↓ ↓ 4Recherches et évaluations Objectifs  - matériel et moyens - pharmacodynamie ,galénique. Subjectif  - personnalités médecin patient - relation médecin/patient 5 Notions légales Loi du 22/08/02 3 Degrés d’observance Bonne observance Mal-observance ↓ ↓

8. Femme de 68 ans mariée 2 enfants 2 petits-enfantsFormation d’infirmière et soigne très bien toute sa famille • Hystérectomie et ovariectomie totale à 40 ans traitée par OESTROGEL en 81 • Cystites à répétition (incompétence du col vésical) colpo-suspension en 92 • HTA modérée avec holter de PA en 2002 /ENCOMCOR non pris • Lifting facial en 04 • Hépatite fébrile d’origine indéterminée en 11/04 spontannément résolue • Rupture incomplète de la coiffe des rotateurs épaule droite

9. Facteurs de risque : tabac stoppé il y a 25 ans excès de poids et sédentarité lipides normaux 10/05 : apparition d’une HTA 12/05 : PA 15,5/9,5 Rp ALDACTAZINE un compr par jour 01/06 : PA 13,5/8 Continue ALDACTAZINE 04/06 : Arrêt du médicament pour d++ mammaires PA 14/11 sans traitement Rp INDAPAMIDE Arrêt de l’INDAPAMIDE pour paresthésies des mains après qqs jours de prise. Refuse diurétiques PA 16/11 Rp NOBITEN ½ c 07/06 : PA 12/10. A stoppé NOBITEN et repris d’elle-même INDAPAMIDE 09/06 : PA 12 ,5/8,5 sous traitement 12/06 : n’a pris qu’1/4 de TRITACE 10 et l’a arrêté tout de suite pour d++ estomac au lever et démangeaisons du cuir chevelu (plaintes déjà présentes en 2002 avec avis dermato). PA 14/9 sans traitement

10. 10/06 : • nouvel auto-arrêt pour paresthésies des mains PA 16,5/9 • avis néphrologue et cardiologue demandés: pas de lésion rénale, début d’HVG, Rp IEC TRITACE 10 à titrer en commençant par ½ C • A partir de 12/06 , la PA varie de 14/9 à 16/9,5. Consulte régulièrement pour diverses plaintes sans rapport avec l’HTA, accepte de reprendre INDAPAMIDE en 03/07… qqs jrs,car « entre dans les murs » ; puis ZESTRIL (1/2 c/j) en 07/07 • Voit alors un gastroentérologue pour d++abdo qui lui trouve une HTA (16/9), la déclare « intolérante digestive au LISINOPRIL » et « allergique à de nombreux antihypertenseurs » suggère BISOPROLOL … essayé…non supporté !!!

11. En 04/08, rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite. L’orthopédiste consulté propose un intervention en 10/08. Elle en consulte un autre qui conclut à l’attentisme. • De sa propre initiative, après discussion sur la nécessité de prendre un traitement antiHTA, elle accepte un comprimé de TENORMIN MITIS par jour.Sa PA fluctue de 120/80 à 165/90 en concommittance de son pouls 68 à 80/min. • En 04/08 elle attribue une perte de cheveux au TENORMIN.

12. Homme de 63 ans marié 3 enfants • BK dans enfance • Examen cardio (effort) nég en 1996 • Bronchospasme (97) allergie non démontrée EFR normales (2X) • Pansinusite hyperplasique (03/04) • Facteurs de risque : • tabac (cigarillos) • hypercholestérolémie traitée par Pravasine (03/03) • pas d’excès de poids, pas d’antécédents familiaux connus sédentarité relative

13. 02/04 : demande Rp de VIAGRA. BIO et avis cardio ECG d’effort : cliniquement négative, électriquement positive (sous-décalage ST encore 5 min après récupération) RpCARDIOASPIRINE et KREDEX (2X6,5 mgrs) 03/04 : Coronaro : ischémie silencieuse avec occlusion à 100% de la coronaire droite. Après stenting, reste 30% d’occlusion de la communicante. Arrêt du KREDEX pour FOSINIL 07/04 : a arreté tout médicament; a pris le stock et n’est pas revenu 10/04 : contrôle cardio: HTA ++ et remboursement de FOSINIL refusé par la mutuelle Rp ZESTORETIC et MOXON 0,2 mgrs Cholestérol insuffisamment controlé > PRAVA à 40 mgrs

14. 03/06 : Le cardio constate que HTA ++ avec HVG légère Rp TILDIEM 200 en plus • 08/06 : n’a jamais pris TILDIEM –pas venu chercher les résultats PA 18/12 Rp TEVETEN • 12/06 :préfère reprendre ZESTORETIC avec CARDIOASPIRINE, PRAREDUCT 40, MOXONIDINE 0,4

15. 04/07: revoit cardio « l’HTA est insuffisamment controlée; ... la Moxonidine a été arretée pour je ne sais quelle raison et le Tildiem Retard que j’avais suggéré l’année dernière n’a jamais été pris… Je plaçe le patient sous Amlodipine 5 mg par jour. Si d’ici un mois, la PA reste élevée l’Amlodipine sera majorée à 10 mgr et éventuellement réintroduction de la Moxonidine . » • 06/07: est sans Amlodipine 5mgr depuis plusieurs jours!!! • 10/07: traitement accepté:Amlodipine 5 mgr,Prareduct 40, Cardioaspirine et Zestorectic 20/12,5. PA autour de 15/9.

16. Plusieurs tentatives de changement de traitement pour contrôle insuffisant de HTA et du cholestérol: prend le même traitement qu’en 12/04!! • Consulte peu: le cardiologue 1x/an voir 18 mois; une biologie par an voir 18 mois et 1 à 2x/an en médecine générale. Mal stabilisé mais asymptomatique !!!

17. Facteurs influençant l’observance • La maladie • Le patient • Les soignants • Le médicament

18. La maladie : • Aigüe : arrêt prématuré • Apparition d’effets secondaires indésirables (> si décalage important entre effet escompté et effet secondaire), • Pas de symptôme ou peu (HTA, traitement préventif…) • Chronique, la qualité de l’observance est directement liée à l’espérance de vie (DNID,HIV,…). Elle chute après 6 mois.

19. Le patient: • Personnes âgées avec troubles de la mémoire, seules (cible = l’entourage), difficultés de compréhension (langue,culture,..), difficultés de compréhension cognitives ou déficience concommittente (vue,arthrose…), habitudes alimentaires (au petit déjeuner ! ! !). Surveillance (étude...) >> • Evolution dans le temps suivant le stade de la maladie (déni, marchandage, révolte, dépression, acceptation) • Personnalité : interprétative, obsessionnelle, bonne image de soi et /ou autonomie, croyances inappropriées, troubles du comportement, dépression, bénéfices secondaires potentiels … • Le médicament représente, symbolise la perte de la santé • Peur de la dépendance vis-à-vis de médicaments sans risque de dépendance (et surconsommation de médicaments avec risque de dépendance par les mêmes ! !)

20. Le patient (2): • Peur que la prise du médicament ne camoufle l’évolution de la maladie : certains patients préfèrent “ garder ” leur douleur comme signal de guérison-ou non • Refus de remise en question du mode de vie ou de changements de comportements • Entourage positif versus solitude, conflit … • Aspect financier

21. Les soignants : • Le médecin: l ’observance est le reflet de la qualité de la relation médecin-malade ; information orale,écrite avec précisions,explications de l’effet recherché mais aussi des effets secondaires, leur caractère passager, le moyen de lutter contre ; source la plus importante d’arrêt inopportun • Les autres soignants : remarques du pharmacien, de l’infirmière, de l’entourage... • Les changements trop fréquents de prescriptions suite à une hospitalisation par ex.

22. Le médicament : • Plus le nombre de prise est élevé, moins l’observance est grande • Le prix constitue un obstacle : sélection des médicaments par le patient en fonction du prix • La titration des doses est parfois nécessaire pour éviter les effets secondaires • Nombre de consultations >> : effet blouse blanche : meilleure observance 5 jrs avant et après consultation • Préférer les prises uniques , ne pas hésiter à supprimer des médicaments devenus moins necessaires • Le conditionnement des génériques se ressemblant peut entrainer de la confusion • L’image véhiculée par une classe médicamenteuse: corticoïdes, morphine ...

23. POURQUOI FAUT-IL TENIR COMPTE DE L’OBSERVANCE ? • Rechute, absence de guérison, escalade nécessaire, hospitalisation … • Une bonne observance est associée à des meilleurs résultats quel que soit le traitement (placebo compris) ! ! ! (insuffisance cardiaque, taux de cholestérol chez des coronariens, mortalité un an après infarctus ...) • L ’apriori d’une bonne observance peut conduire à une augmentation des doses avec survenue de toxicité majeure ! ! • L’automédication: céphalées > pr.digestifs > fièvre> rhume> douleurs ostéoarticulaires/musculaires... • Du point de vue des firmes pharmaceutiques, cela coûte 6 fois plus cher de trouver un nouveau patient que d’améliorer l’observance de ceux qui prennent déjà le médicament ! !

24. Comment évaluer l ’observance thérapeutique?

25. Observance et négociation • Cas clinique : Marie T , 82 ans , domicile 10/11 R/ tétralysal300mg 56 gel R/ actonel 35 mgrs 12 compr 23/11 excellent résultat . reste 7 actonel avec prise le jeudi 15/12 reste 10 gel de tétralysal reste 5 actonel . …………degré d’OBSERVANCE ??? // 46/70 et 2/4

26. Observance et négociation Outils d'évaluation de l'observance. Compteurs piluliers électroniques ou mécaniques MEMS medication event monitoring system Comptage du solde Evaluation d'intervalle entre deux prescriptions. Dosages sériques. Utilisation de marqueurs En pratique de M.G. ces outils ont une utilité relative: leurs performances sont inversement proportionnelles à leur facilité d'utilisation et à leur valeur scientifique. Par contre, la connaissance du patient et la capacité à l'interroger sont des outils capitaux. Mode de questionnement, qualité d'écoute, tolérance sont garants d'une meilleure évaluation de l'observance.

27. Observance et négociation • Un clinicien attentif peut détecter une mal observance simplement en questionnant le patient. • Un questionnaire d'observance en six questions a récemment fait l'objet d'une validation en • médecine générale. •  Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament? •  Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? •  Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure • habituelle? • Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours, • votre mémoire vous fait défaut ? • Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? •  Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre? • Pour évaluer l'observance, • il suffit de compter les réponses affirmatives

28. Homme de 54 ans célibataire vit avec sa maman • AVC de la protubérance à gauche avec troubles sensitifs ++ , syndrome cérebelleux gauche ,dysarthrie ,ataxie statique et locomotrice . Au cours de l’hospi, découverte d’un DNID avec protéinurie et hypercholestérolémie (3.3 gr/l) • Facteurs de risque : • HTA en 91 traitée par MINIPRESS pendant 5 ans puis … 5 ans sans traitement • tabac : cigarillos • BMI à 32 et sédentarité • hypercholestérolémie • DNID • père infarctus à 52 ans avec HTA

29. 08/01 : d+++ du membre inférieur droit et pertes d’équilibre a décidé de prendre les choses en main: perte de 10 kgs, PA 11/7 HbA1C < à 7 %, protéinurie disparue 11/01 : cigarillos < à 5 par jour; HbA1C à 5,4 %; chol à 2,2 gr/l et LDL à 1,2 ; protéinurie négative; 98 kgs Reprend le travail à Bxlles au service contentieux (stress +++) avec les navettes. Au retour du boulot, va boire qqs verres avec les copains, mange tard et n’a pas le temps de faire du sport Consulte régulièrement au début toutes les 6 à 8 semaines et prend très régulièrement ses medicaments, mais … 09/05 : 109 kgs; HbA1C 8.8%; triglycérides à 36 ! ! !g/l; chol à 4,3 g/l; microalbuminurie +++; PA 13/8

30. 12/05:Chol tot à 2,3 g/l;triglyc 8,8g/l; HbA1C 7,4%; 110 kgs • 12/06: nouvelle dégradation des marqueurs biologiques • 01/07: extraction dentaire pour laquelle il arrête de fumer (cigarillos) plusieurs semaines …puis reprend • 05/07: avis diabéto : glyçémie fractionnée pathologique. Après une majoration des ADO en 09/07 insuffisante pour améliorer la situation en 12/07, instauration de l ’insulinothérapie • Depuis l’insulinothérapie, a perdu 6 kgs –112 à 106 kgs-; HbA1C stabilisée autour de 7% et les triglycérides autour de 4.4 g/l; est normotendu; les glyçémies au cabinet se situent entre 1,5 et 1,89 g/l; l’avis spécialisé ou les bio sont chaque fois repoussés pour des raisons diverses (trop de travail, navettes, pas de temps libre,…)

31. DNID • Impact économique de l’application des EBM dans le DNID : intérêt financier direct. • Stratégies de modifications de comportement (contrôle du poids et arrêt du tabac ) dégageraient plus d’économies que les stratégies médicamenteuses (en raison du coût des médicaments) • Remboursement des consultations des diététiciens ? du sevrage tabagique ?

32. Homme de 56 ans marié sans enfant • Colopathie fonctionnelle de longue date • Père atteint d’un adénocarcinome du colon inopérable: dérivation iliaque, pas de traitement adjuvant envisagé • Doit passer une colonoscopie de dépistage : refuse de passer cet examen-là • Une alternative ? • N.B.a passé deux colonoscopies de dépistage à 6 ans d’intervalle: négatives

33. Observance et négociation 22 AOUT 2002 – Loi relative aux droits du patient Chapitre 3 – Droits du patient Art.7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable. §2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire. Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit. Art.8. §1er. Le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable. §2. Les informations fournies au patient, en vue de la manifestation de son consentement visé au §.1er , concernant l’objectif,la nature, le degré d’urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications, effets secondaires et risques inhérents à l’intervention et pertinents pour le patient, les soins suivis, les alternatives possibles, et les répercussions financières. Elles concernent en outre les conscéquences possibles en cas de refus ou de retrait du consentement, et les autres précisions jugées souhaitables par le patient ou le praticien professionnel.

34. Comment améliorer l ’observance ? • Des moyens techniques : feuille de posologie, semainier, journal de bord tenu par le patient • Expliquer et négocier : • reformuler le problème du patient, faire le lien entre symptômes et diagnostic • bien expliquer les modalités du traitement oralement, par écrit avec précision • évoquer les effets secondaires brièvement • décider le patient en lui expliquant les moyens d’apprécier l’efficacité du traitement (signes cliniques et labo) • analyser avec le patient les résultats, sa satisfaction, ses questions éventuelles, son avis sur la maladie, ses causes et les médicaments • définir les priorités, penser à court puis long terme • établir un contrat thérapeutique avec le patient (= engagement mutuel précisant les moyens et les méthodes à employer pour atteindre un but commun convenant aux deux, modifiable à tout moment par une nouvelle négociation)

35. Comment améliorer l’observance (2) • Tenir compte des croyances du patient : sans menacer ou faire peur • Prendre en compte les stades du changement de la maladie : sevrage alcool; tabac; conseils nutritionnels; activité physique; prescriptions médicamenteuses … • Précontemplation: déni / informer, chercher les représentations et résistances • Contemplation : je pourrais si…je vais essayer / travailler sur avantages inconvénients ,changement… • Préparation: je veux bien essayer, mais.. ./ créer un plan , définir les objectifs, identifier les avantages • Action : je prends mon traitement tous les jours / encourager, montrer les effets positifs, repérer les effets secondaires, adapter le traitement si besoin • Maintenance: j’oublie parfois …/ chercher les stratégies, renforcer les aspects positifs, discuter des risques de mal-observance • 85 % des patients aux deux premiers stades • Décider ensemble des objectifs ( dans 30 % des cas seulement) pour laisser une porte ouverte… à une autre négociation ?

36. En résumé: Comment améliorer l’observance thérapeutique ? • L ’information - la négociation • Le savoir être, écouter, décoder, communiquer, faire,…. • ... Éduquer c-à-d responsabiliser et rendre autonome

37. Conclusions : • Passer de l’observance passive à l’adhésion active du patient aux objectifs et modalités du traitement c-à-d sa participation active à la sélection et à l’ajustement de toutes les prescriptions • Adapter les modalités précises selon les situations : HIV – 95 % d’observance requise, maladies chroniques - chute de l’observance après 6 mois, psychiatriques, adolescents, personnes âgées, enfants… • La médecine moderne doit être centrée sur le patient, son écoute, son accueil :TEMPS ! ! ! • Fixer les priorités; savoir supprimer des médicaments obsolètes • Coordonner l’action des différents intervenants (multidisciplinaire , polypathologie..)

38. Femme de 58 ans mariée 2 grands enfants • Exérèse d’un lipome du dos en 2001 • HTA depuis 2002 traitée par ALDACTAZINE puis NOBITEN • Ménopause en ? traitée par FEMOSTON-CONTI

39. Aout: passe une mammographie de dépistage pour “ faire comme tout le monde ”. Lésion de 7mms du quadrant inféroexterne du sein gauche avec biopsie positive. Effondrée : pleure, n’imaginait pas qu’elle pouvait avoir un cancer. Est allée confiante passer l’examen sans arrière-pensée. Et maintenant ? Sa vie est fichue. Surtout professionnellement car elle se trouve dans un milieu d’hommes et refuse de dire qu’elle est malade. Sa carrière serait terminée. Voudrait que le traitement se fasse sans arrêt de travail pour ne pas éveiller les soupçons. Intervention – tumorectomie avec évidement axillaire – dans les 2 semaines par le gynéco traitant “ qui s’occupe de tout ”. Adénocarcinome canalaire invasif de grade 1 de 11 mms. Ganglions sains. Récepteurs OESTRO et PROGEST ++ Récepteur Her 2 – neu nég. Décision par réunion multidisciplinaire d’une radiothérapie et de mise sous TAMOXIFENE pdt 2 ans puis switch vers inhibiteur de l’aromatase.

40. Suit la radiothérapie d’octobre à novembre. Scintigraphie osseuse négative. Contact avec le radiothérapeute très mauvais. Celui-ci lui fait part de l’hormonothérapie à prendre : “ je pense que la patiente doit bénéficier de la prise de TAMOXIFENE -sept” “ patiente plaçée sous TAMOXIFENE-octobre ” “ j’ai remis une première ordonnance de T. à la patiente en sept. Elle ne l’a toujours pas pris car elle voudrait un entretien avec un oncologue afin de se faire expliquer le pourquoi de la prise de ce médicament. Je lui remets des noms -déc ”. Refus total : petit cancer, tout est enlevé, grands moyens sans réelle nécessité, préfère mourir jeune plus tard que de vivre mal maintenant ; peur des effets secondaires (ostéoporose, cancer de l’utérus et surtout bouffées de chaleur qui risquent d’arriver au milieu des réunions de travail et révéler à tout le monde qu’elle est malade). Elle est allée voir sur Internet : les canadiens ne donnent plus de T.

41. Elle accepte d’aller voir un (2ème) oncologue (12/2006). Elle décide, alors, de prendre le T. … pendant un congé. En 02/07, elle se rend aux urgençes pour une d++ au sein opéré. Explo négative qui amène au diagnostic de névralgies intercostales. Elle débute immédiatement le T. En 06/07, elle ressent des  » cordons linéaires »  dans la paroi abdominale. Thrombophlébites superficielles, maladie de Mondor imputable au T. Elle continue le traitement!! Et voit le second oncologue une fois par an.

42. Bibliographie • GALLOIS P., VALLEE J.-P., LE NOC Y.(2006), « L’observance des prescriptions médicales: quels sont les facteurs en cause ? Comment l’améliorer ? », Médecine, novembre, 402-406. • LACROIX A., ASSAL J.-Ph. (2003), L’éducation thérapeutique des patients. Nouvelles approches de la maladie chronique, Paris, Maloine. • LEJONC J.-L. (2004), Effet placebo; observance; autoprescription; consommation médicale, Faculté de médecine Créteil, CSCT 2003-2004. • TOURETTE-TURGIS C., REBILLON M., PEREIRA-PAULO L. (2004), « De l’adhésion à l’observance thérapeutique: réunir les conditions d’une primo-observance et développer une multiplicité d’interventions dans la durée », Counselling, Santé et Développement, Dossier n°1.