CAS CLINIQUE : OBSERVANCE

1. CAS CLINIQUE : OBSERVANCE Facultés de Médecine Toulouse DCEM4 Module 11 de Thérapeutique Générale 2011 – 2012 Service de THERAPEUTIQUE

2. Femme de 81 ans, autonome, vivant seule à domicile. • HTA compliquée de FA chronique. • Traitement : digitalo-diurétique, AVK, dihydropyridine. • Vient vous voir pour renouveler l’ordonnance. Se dit asymptomatique. PA couchée : 145/70 mmHg. Sur le plan biologique, elle vous amène un INR = 4.5 • 1- Comment apprécier l’observance en général chez cette patiente âgée ? • 2- Comment mieux évaluer l’efficacité et la tolérance du contrôle tensionnel ? • 3- Comment expliquer le surdosage en INR ? • 4- Vous faites un MMSE et vous trouvez 23/30. Quelles sont alors vos prescriptions immédiates ?

3. 1- Comment apprécier l’observance en général chez cette patiente ? • Méthodes indirectes d’interrogatoire, souvent difficiles à bien évaluer : • Questionnaire : cf diapo 3 • Appréciation de l’état cognitif : MMSE • Recherche d’un syndrome dépressif • Evaluation des troubles sensoriels (auditifs, acuité visuelle), moteurs (arthrose des doigts rendant difficile la préparation des médicaments), autres (ex: incontinence urinaire sur ptose vésicale et diurétiques, insuffisance veineuse et dihydropyridines -DHP-) • Méthodes directes : • Cliniquement, la présence d’OMI sous DHP est le reflet de la prise du médicament mais peut aussi être un facteur limitant à son observance par la gène esthétique et fonctionnelle qu’ils peuvent occasionner. • Dosage de la digoxinémie, fréquence cardiaque et cupule digitalique sur l’ECG • Le ionogramme sanguin sous diurétique proximal peut montrer une alcalose hypokaliémiante, une hyperuricémie, une hyponatrémie. Ce sont à la fois des marqueurs d’observance mais leur mise en évidence peut aussi nécessiter une prise en charge spécifique.Ex : hypokaliémie et digoxine, hyperuricémie et crise de goutte, hyponatrémie et œdème cérébral

4. QUEL PATIENT OBSERVANT ETES-VOUS ? • 1) Ce matin, avez-vous oublié de prendre votre médicament ? Oui - Non 2) Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicaments ? Oui - Non 3) Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec retard par rapport à l'heure habituelle ? Oui - Non 4) Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Oui - Non 5) Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui - Non 6) Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? Oui - Non • Interprétation du Test Total des OUI = 0 : Bonne observance Total des OUI = 1 ou 2 : Minime problème d’observance Total des OUI ≥ 3 : Mauvaise observance

5. 2- Comment mieux évaluer l’efficacité et la tolérance du contrôle tensionnel ? • HAS 2005 • Effet blouse blanche fréquent chez la personne âgée donc préférer l’automesure (« règle des 3 ») ou la MAPA dès que possible • Après 80 ans, objectif tensionnel : PAS < 150 mmHg • Rechercher l’absence d’hypotension orthostatique : baisse PAS d’au moins 20 mmHg ou de la PAD d’au moins 10 mmHg avec ou sans accélération réflexe du cœur, dans les 3 min après la mise en orthostatisme • Evaluation de la fonction cognitive par MMSE > 75 ans

6. http://www.comitehta.org/patient/fiches/releve_automesure.pdfhttp://www.comitehta.org/patient/fiches/releve_automesure.pdf

7. 3- Comment expliquer le surdosage en INR? • Erreur de posologie • Prise d’AINS cachés (cf item 172 automedication) • déplacement de liaison avec les protéines plasmatiques

8. 4- Vous faites un MMSE et vous trouvez 23/30. Quelles sont vos prescriptions immédiates ? • Consultation spécialisée si MMSE < 24 • IDE à domicile pour préparation du pilulier avec carnet de suivi (PA, INR …) • Objectif INR : entre 2-3 (cible : 2.5)D’après les recommandations HAS 2008 (cf diapo 8) : saut d’une prise, contrôle INR le lendemain et prise en charge de la cause favorisant le surdosage (arrêt AINS)