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“ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”

CICOM XX1 Dr. Marco Antonio Covarrubias Velasco. “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS DR. JOSÉ LUIS RUIZ SANDOVAL Neurología Hospital Civil de Guadalajara. Cantú C. Stroke 2010. 70% no cardio - embólicos. 43,442.

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“ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”

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  1. CICOM XX1 Dr. Marco Antonio Covarrubias Velasco “PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL” ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS DR. JOSÉ LUIS RUIZ SANDOVAL Neurología Hospital Civil de Guadalajara

  2. Cantú C. Stroke 2010 70% no cardio- embólicos 43,442 13,718 Cantú C. Stroke 2011 70% no cardio- embólicos 283,007 89,371 Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en riesgo de sufrirunarecurrencia. Por lo tanto, no debemosminimizarlos beneficios de la PrevenciónSecundaria.

  3. 84% 15% EVC previo 8% recurrencia Total: 23% AIT: 11% 34%

  4. INCIDENCIA/EVC

  5. PREVALENCIA/EVC

  6. Antitrombóticos Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes Control Hipertensión Estatinas Estilo de Vida EVC isquémico: Prevención Secundaria Vitaminas Control Diabetes Endarterectomía “Stent Carotídeo”

  7. Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke. A Quantitative Modeling Study Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885

  8. Combinación de múltiples estrategias para la prevención secundaria de eventos vasculares después de EVC Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885 90 – 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 – Sin tratamiento Con tratamiento Tasa de eventos vasculares mayores a 5 años (%) Conclusiones Al menos cuatro quintas partes de los eventos vasculares recurrentes en pacientes con enfermedad cerebrovascular pueden prevenirse mediante la aplicación de una estrategia integral, multifactorial. Estenosis Fibrilación Diabetes Tabaquismo Carotídea Auricular Mellitus

  9. 70% no cardio-Embólicos INCIDENTES 43,442 80% 13,718 10,400 70% no cardio-Embólicos PREVALENTES 283,007 80% 89,371 72,000 Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en riesgo de sufrirunarecurrencia. Por lo tanto, no debemosminimizarlos beneficios de la PrevenciónSecundaria.

  10. ADP Clopidogrel dipyridamole ADP Ticlopidine Fosfodiesterasea ADP ColagenoTrombinaTXA2 GpIIb/IIIa Activación (Receptor Fibrinogeno) COX TXA2 Aspirina Antiagregantesplaquetarios mecanismo de acción Dipiridamol ADP = adenosindifosfato, TXA2 = tromboxano A2, COX = ciclooxigenasa. Schafer AI. Am J Med.1996;101:199-209.

  11. Antiagregantesplaquetarios mecanismo de acción

  12. Guías de manejo /actualización American HeartAssociation/American Stroke 2011 (2006) Association ASA (AHA/ASA) American College of ChestPhysicians (ACCP) 2012 (2008) EuropeanStrokeOrganization (ESO) 2009 (2003) Trials: terminados ongoing IAM Industria $$$$ EAP EVC

  13. Guías de manejo /actualización • AMEVASC • Consensos • Cursos Anuales • Talleres EVC • Grupo de estudio AMN Antiplaquetarios en la prevención del infarto cerebral ó isquemia cerebral transitoria aterotrombótica Barinagarrementeria F. et al. RevInvClinic 2010;62:135-140

  14. Clasificación del EVC isquémico TOAST (Trial of Org 10172 in acute Sroke Treatment)* * Stroke 1993;24:35-41 Isquemia cerebral Ateroesclerosis Cardioem Pequeño Otras Indeterminado grandes vasos bólico vaso etiologías 20-30% 25-30% 9-15% CARESS ACTIVE W SPS3 PROFESS PROFESS ARCH PROFESS SPS1,2,3 SPSS1,2,3 ACTIVE A, I ESPRIT ESPRIT ESPRIT PERFORM PERFORM CSPS-2 CSPS-2

  15. Prevenciónprimaria ASA, CHARISMA Tratamientoagudo FASTER, CASTIA (PLUTO) PrevenciónSecundaria CAPRIE,MATCH, CHARISMA, CARESS, SPS3, PROFESS, ARCH, PLUTO,ACTIVE A, PERFORM, SPS1, ESPRIT, Rehabilitation EVC isquémica, Tratamiento y Prevención

  16. Prasugrel TRITON- TIMI 30 SCA Ticagrelor PLATO SCA Clopidogrel vs ASA CAPRIE IAM, EAP, EVC Dipiridamol/ ASA vs placebo ESPS-1 IC Clopi+ASA vs ASA SPS3 Lacunares 1897 1978 1987 1989 1996 2003 2006 2007 2008 2009 2011 2012 ASA ASA ESPS-2 Aspirina vs Sulfinpirazona CCSSG Canadian Cooperative StrokeStudyGroup Vorapaxarvs AAP TRA 2P-TIMI50 IAM, EAP, EVC ESPRIT Ticlopidina Vs placebo y ASA CATS /TASS IC Cilostazol vs ASA CSPS-2 AIT, IC PROFESS Triflusal vs ASA TACIP AIT, IC Terutroban vs ASA PERFORM AIT, IC IAM: infarto agudo al miocardio, EAP: enfermedad arterial periférica; IC: infarto cerebral, AIT: ataque isquémico transitorio; SCA: síndromes coronarios agudos

  17. ASPIRINA 1978 ASA ASA Aspirina Inhibe producción de TxA2 RRR 15% de cualquier tipo de EVC (15-20% vs placebo) Previene 8 eventos vasculares mayores en 1000 pacientes Sangrado GI (0.4%) Aspirina: La “Cenicienta”, la “perra”, la “Innombrable”

  18. TICLOPIDINA 1989 ASA ASA CATS* Ticlopidina vs placebo 250 mg bid TASS** Ticlopidina vs aspirina 250 mg bid vs 650 ASA Inhibe activación inducida por ADP RRR *15% -**19% vs placebo Diarrea, rash Neutropenia PTT

  19. CLOPIDOGREL 1996 ASA ASA Clopidogrel CAPRIE Inhibe activación inducida por ADP RRR sobre aspirina de 8.7% 108 pacientes por dos años para prevenir un evento vascular mayor (EVC, IAM o muerte vascular) Rash, sangrado Interacción con inhibidores de bomba de protones (esomeprazol)

  20. Dipiridamol LP/asa (200mg /ASA 25) bid Clopidogrel 75 mg PROFESS **** AIT, IC Dipiridamol Li (75mg /ASA 325) 3 al día vs placebo ESPS-1* IC DIPIRIDAMOL AGGRENOX* 1987 1996 2006 2008 ASA ASA Dipiridamol LP y ASA (200mg /25) bid ASA 25 bid Dipiridamol LP 200mg bid placebo ESPS-2** Dipiridamol LP/Li y ASA (200mg /25) bid Vs ASA 25-300 mg ESPRIT*** Inhibe fosfodiesterasa RRR de *33%, **37% ***19%, **** No inferior que clopidogrel Cefalea, dos veces al día > Hemorragia

  21. CILOSTAZOL 2010 ASA ASA Cilostazol CSPS-2 Inhibidor selectivo Fosfodiesterasa Inhibe agregación plaquetaria y vasodilatación En USA y países de Europa aprobado solo para EAP 100 mg/2 veces al día Mejor que ASA Efectos pleiotropicos (neuroprotector, antiapoptósico, etc) < Sangrado que ASA

  22. 81mg 100mg c/12

  23. 3.71% 2.76% • - Japonés • - Excluye pacientes con • alto riesgo de sangrado GI • Lacunares 65% • Alto costo: $ 1300 / mes • No perderlo de vista • Gen asiático de mexicanos

  24. 30 mg/day 100 mg/day

  25. No aparece Triflusal jamás, ni Cilostazol Efectividad Costo (ASA) Características del paciente (tolerabilidad y comorbilidad) Preferencias del mismo Stroke 2011;42:227-276

  26. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 • Métodología: Recomendaciones(Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o bajacalidad de evidencia (C) EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO Recomienda: Aspirina(75-100 mg día), Clopidogrel(75 mg día), Aspirina/Dipiridamol de liberaciónprolongada(25 mg/200 mg bid), Cilostazol(100 mg bid) SOBRE Nada(Grado 1A), anticoagulación oral(Grado 1B), combinación deClopidogrel + Aspirina (Grado 1B), o Triflusal (Grado 2B). Recomienda: Clopidogrel or Aspirina/Dipiridamol SOBRE Aspirina (Grado 2B) or Cilostazol (Grado 2C).

  27. Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhanced efficacy or double trouble? Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12. Revisión sistemática 13 estudios de antiagregantes y combinaciones (n= 87,205 pacientes) La tasa anual promedio de cualquier sangrado (%) Sangrado mayor (%) Aspirina 4.8 1 Clopidogrel 2.9 0.8 ASA/Dipiridamol 3.6 0.9 Aspirina/Clopidogrel 10.1 1.7 Anticoagulantes A/Vit K 16.8 2.5 Combinación antiagregantes más hemorragípara ASA+Clopidogrel (MATCH, CHARISMA, ACTIVE A) ASA+Clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudos y stent vascular reciente) AHA/ASA 2011

  28. Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhanced efficacy or double trouble? Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.

  29. ASA+Clopidogrel vs ASA en pacientes con FANV No situables para anticoagulación.

  30. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 • Métodología: Recomendaciones(Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o bajacalidad de evidencia (C) EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO Y FA Recomienda:Anticoagulación oral SOBRE nada,aspirina y combinación de aspirina/clopidogrel(Grade 1B).

  31. Efecto TECHO con ANTIAGREGANTES En PREVENCION SECUNDARIA DEL EVC

  32. TRITON-TIMI 38 Carga 60 mg Prasugrel Carga Clopidogrel 300 10 mg/día 75 mg/día

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