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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. Definição de AVC:. “Sintomas e/ou sinais de perda de função cerebral focal, por vezes global, instalando-se rapidamente, com duração superior a 24 horas ou levando à morte, e sem outra causa aparente que a de origem vascular”.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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Presentation Transcript

  1. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Definição de AVC: “Sintomas e/ou sinais de perda de função cerebral focal, por vezes global, instalando-se rapidamente, com duração superior a 24 horas ou levando à morte, e sem outra causa aparente que a de origem vascular” Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:113-130

  2. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Territórios vasculares cerebrais

  3. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Territórios vasculares cerebrais

  4. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Territórios vasculares cerebrais

  5. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Territórios vasculares cerebrais

  6. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação A doença cerebrovascular pode ser causada por vários processos fisiopatológicos: • Processo intrínseco ao vaso (aterosclerose, lipohialinose, inflamação, deposição de amiloide, dissecção arterial, malformação, dilatação aneurismática ou trombose venosa) • Processo com origem remota (embolo do coração ou circulação extracraneana) • Fluxo sanguíneo cerebral inadequado • Rotura de um vaso no espaço subaracnoideu ou tecido cerebral Primeiros 3 processos  isquémia transitória ou enfarte permanente 4º processo  hemorragia subaracnoideia ou intracerebral

  7. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação patológica dos AVCs: Enfarte cerebral  80% dos casos Hemorragia cerebral intraparenquimatosa 20% dos casos

  8. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificações do AVC isquémico: • Clínica • Etiológica • Imagiológica

  9. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação clínica do “OxfordshireCommunityStrokeProject”: Subtipos de enfarte cerebral: • Enfarte lacunar (LACI) • Enfarte total da circulação anterior (TACI) • Enfarte parcial da circulação anterior (PACI) • Enfarte da circulação posterior (POCI)

  10. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação clínica do “OxfordshireCommunityStrokeProject”: Enfarte lacunar (LACI) Défice hemi-sensitivo ou motor (envolvendo pelo menos 2 de 3, entre face, braço e perna) com ou sem sinais cerebelososipsilaterais Sindromas lacunares • AVC motor puro • AVC sensitivo puro • Hemiparésiaatáxica • Avcsensorimotor

  11. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação clínica do “OxfordshireCommunityStrokeProject”: Enfarte lacunar (LACI) Qualquer dos seguintes sinais exclui enfarte lacunar: • Afasia de novo • Perturbação visuo-espacial de novo • Défice sensitivo predominantemente proprioceptivo • Manifestações que localizam a lesão na distribuição vertebro-basilar • Alteração do nível de consciência

  12. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Enfarte lacunar (LACI)

  13. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação clínica do “OxfordshireCommunityStrokeProject”: Enfarte total da circulação anterior (TACI) Combinação de todas as seguintes manifestações: • Disfunção cerebral superior de novo (afasia ou problema visuoespacial) • Defeito de campo visual homónimo • Défice motor e/ou sensitivo ipsilateral, envolvendo pelo menos 2 de 3

  14. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Enfarte total da circulação anterior (TACI)

  15. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação clínica do “OxfordshireCommunityStrokeProject”: Enfarte parcial da circulação anterior (PACI) Doentes com uma das seguintes manifestações: • Dois dos três componentes do sindroma TACI • Disfunção cerebral superior de novo isolada • Défice motor ou sensitivo mais restrito do que aqueles que são • classificados como LACI

  16. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Enfarte parcial da circulação anterior (PACI)

  17. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação clínica do “OxfordshireCommunityStrokeProject”: Enfarte da circulação posterior (POCI) Qualquer do seguinte: • Paralisia de nervo craneanoipsilateral e défice motor e/ou sensitivo contralateral • Défice motor e /ou sensitivo bilateral • Perturbação do movimento conjugado dos olhos • Disfunção cerebelosa sem défice de vias longas ipsilateral • Defeito de campo visual homónimo isolado

  18. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Enfarte da circulação posterior (POCI)

  19. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Classificação etiológica TOAST • Aterosclerose de grandes artérias • Cardioembolismo • Oclusão de pequenas artérias • Outra etiologia determinada • Etiologia indeterminada

  20. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AVC aterotrombótico de grandes artérias AVC em que o processo patológico (placa de ateroma) que dá origem à formação de um trombo numa artéria produz um AVC ou por fluxo sanguíneo inadequado distalmente à artéria obstruída ou por um fragmento embólico que se destaca e vai alojar-se num vaso mais distante (embolismo artéria-a-artéria)

  21. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Cardioembolismo Fontes de alto risco: • Prótese valvular mecânica • Estenose mitral com fibrilhação auricular • Fibrilhação auricular (outra que não isolada) • Trombo auricular ou no apêndice auricular esquerdo • Doença do nó sinusal • Enfarte do miocárdio recente (< 4 semanas) • Trombo ventricular esquerdo • Cardiomiopatia dilatada • Segmento ventricular esquerdo acinético • Mixoma auricular • Endocardite infecciosa

  22. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Cardioembolismo Fontes de médio risco: • Prolapso da válvula mitral • Calcificação do anel mitral • Estenose mitral sem fibrilhação auricular • “Estase” auricular esquerda • Aneurisma do septo inter-auricular • Foramen oval patente • Flutter auricular • Fibrilhação auricular isolada • Prótese valvular cardíaca biológica • Endocardite trombótica não bacteriana • Insuficiência cardíaca congestiva • Segmento ventricular esquerdo hipocinético • Enfarte do miocárdio (>4 semanas e < 6 meses)

  23. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Oclusão de pequenas artérias

  24. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Oclusão de pequenas artérias

  25. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Oclusão de pequenas artérias

  26. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação A avaliação de doentes com sintomas neurológicos que podem ser consistentes com AVC inclui: • Uma avaliação rápida inicial para estabilizar sinais vitais, verificar se há hemorragia intracraneana, e, em doentes com AVC isquémico, decidir se se justifica terapêutica trombolítica • Chegar a uma hipótese sobre a etiologia do AVC com base na história, no exame objectivo e no estudo imagiológico inicial (TAC sem contraste) • Confirmar o processo patofisiológico de uma forma mais rigorosa, com testes de diagnóstico mais dirigidos

  27. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação I. Avaliação geral inicial A avaliação inicial deve ser ampla e rápida Assegurar estabilidade médica Reverter rapidamente quaisquer condições que estejam a contribuir para o problema do doente Iniciar o processo de descobrir a base fisiopatológica dos sintomas neurológicos do doente Objectivos

  28. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação I. Avaliação geral inicial Antes de mandar o doente para o TC é necessário avaliar e assegurar as funções fisiológicas vitais (PA, respiração e temperatura) A PA é, em regra, elevada em doentes com AVC agudo: HTA crónica Resposta apropriada para manter a perfusão cerebral D. com hipertensão intracraneana (HIC, isquémia VB, ou isquémia bihemisférica) podem ter hipoventilação por impulso respiratório diminuído  pode ser necessário entubar A febre pode agravar isquémia cerebral  deve ser mantida normotermia

  29. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação I. Avaliação geral inicial Isquémia versus hemorragia TC é o primeiro estudo de diagnóstico em doentes com suspeita de AVC É altamente sensível para o diagnóstico de hemorragia no quadro agudo Pequenas HSAs podem escapar quer por TC quer por RM (necessário PL) RM é mais sensível que a TC para o diagnóstico precoce de enfarte cerebral

  30. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação I. Avaliação geral inicial História e exame objectivo Importantes para distinguir isquémia cerebral de outras desordens: Convulsões Síncope Enxaqueca Hipoglicémia Podem simular isquémia aguda

  31. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação I. Avaliação geral inicial O doente é candidato para trombólise? Uma vez estabelecido que o doente tem um AVC isquémico, deve ser considerado o uso de trombólise Terapêutica trombolítica com alteplase melhora os resultados em d. com AVC isquémico agudo que preenchem uma lista extensa de critérios de inclusão e exclusão Complicação mais grave da trombólise  hemorragia intracraneana

  32. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação I. Avaliação geral inicial O doente é candidato para trombólise (cont.)? Antes do início de Alteplase, é necessário para todos os doentes: • Confirmação de que o início dos sintomas ocorreu até 3 h antes do início do tratamento • Confirmação de um défice persistente e incapacitante • Confirmação de que os critérios de selecção são preenchidos • Confirmação de que a TC sem contraste não tem hemorragia ou sinais major de enfarte precoce • Confirmação dos parâmetros de PA

  33. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Depois de completada a avaliação inicial, o objectivo da avaliação seguinte é determinar qual a fisiopatologia subjacente ao AVC para guiar a terapêutica (já estão excluídos os d. com HIC e HSA) Esta 2ª fase da avaliação tem por objectivo distinguir AVCsembólicosde trombóticos, e, no caso destes últimos, distinguir entre AVCs de grandes e pequenos vasos (as causas, resultados e tratamentos são diferentes)

  34. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Um diagnóstico presumível de subtipo de AVC pode ser feito após: História completa Exame objectivo Estudo de imagem (TAC ou RM) A confirmação do diagnóstico requer testes adicionais

  35. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC História Aspectos que podem ser úteis para determinar o tipo de AVC: • Curso clínico • Factores de risco • AIT prévio • Actividade no início ou justamente antes do AVC • Sintomas associados

  36. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Exame objectivo Chaves importantes no exame físico geral: • Ausência de um pulso carotídeo • Sopro carotídeo • Palpar as artérias temporais • Avaliação cardíaca (FA, sopros, cardiomegáliaemb. cardíaco)

  37. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Exame objectivo Algumas constelações de sintomas e sinais sugerem um processo específico: Fraqueza da face, braço e perna de um lado do corpo, não acompanhada por anormalidades visuais ou cognitivas (AVC motor puro) sugere a presença de um AVC trombótico das pequenas artérias perfurantes Grandes défices neurológicos focais que começam abruptamente ou progridem rapidamente são característicos de embolismo ou HIC

  38. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Exame objectivo Algumas constelações de sintomas e sinais sugerem um processo específico (cont.): Vertigem, desiquilíbrio, diplopia, surdez, sintomas cruzados, sintomas motores e/ou sensitivos bilaterais, hemianopsia, sugerem envolvimento da circulação posterior Perturbação da linguagem sugere d. da circulação anterior Afundamento da consciência súbito sem sinais neurológicos focais sugere HSA

  39. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo de AVC Estudos de imagem A localização e tamanho de um enfarte cerebral no TAC ou RM pode ajudar a distinguir entre subtipos etiológicos de AVC: Enfartes subcorticais pequenos são em regra causados por enfartes lacunares, correspondendo ao território de uma artéria perfurante Enfartes do tronco cerebral rostral, lobo occipital e enfartes cerebelosos são mais frequentemente causados por embolismo cerebral Enfartes subcorticais grandes, enfartes corticais e enfartes simultaneamente corticais e subcorticais são causados por trombose ou embolismo

  40. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação III. Confirmar o diagnóstico A avaliação prévia deve permitir chegar a um diagnóstico provável da fisiopatologia subjacente do AVC A última fase de avaliação é a confirmação desta hipótese com testes de diagnóstico

  41. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Embolismo é provável nas seguintes circunstâncias: • Início súbito com défice neurológico máximo desde o início • O enfarte e défice são grandes • Há uma d. cardíaca ou uma lesão de uma grande artéria conhecidas • O enfarte tornou-se hemorrágico na TC ou RM • Há enfartes corticais ou cortico-subcorticais múltiplos em diferentes territórios vasculares • Os achados clínicos melhoram rapidamente • O enfarte é da circulação posterior

  42. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação III. Confirmar o diagnóstico AVC aterotrombótico de grandes vasos: É muitas vezes precedido por AITs estereotipados O início pode ser ou não abrupto O curso dos sintomas e sinais flutua ou é progressivo

  43. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Uma fonte cardíaca possível deve ser considerada em todos os doentes com suspeita de AVC embólico, mesmo que não haja evidência clínica de d. cardíaca Avaliação cardíaca

  44. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Avaliação cardíaca ECG e Holter  identificam d. com FA Ecocardiograma transtorácico Trombos no VE em d. com IC ou EAM Ecocardiograma transesofágico Permite examinar as aurículas, o septo interauricular e a aorta Pode ser feito se os testes anteriores não clarificam a causa da isquémia cerebral

  45. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Avaliação cardíaca Ecocardiograma transesofágico: Melhor teste para excluir d. ateromatosa da aorta ascendente Melhor teste para procurar evidência de um foramen oval patente ou um aneurisma do septo interauricular (causas de AVC criptogénico) Melhor meio de identificar coágulos no apêndice auricular esquerdo

  46. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Estudos neurovasculares Ecodoppler das artérias do pescoço Doppler transcraneano AngioTC AngioRM Angiografia convencional

  47. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Avaliação III. Confirmar o diagnóstico Estudos neurovasculares D. com estenoses carotídeas <50%  exames seriados Estenose carotídea > 50%  AngioTC ou AngioRM ou angiografia convencional D. com estenose das artérias carótidas ≥70% e AVCs não incapacitantes podem ser candidatos para endarterectomia ou stenting

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