COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

1. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

2. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Definição É um defeito do septo ventricular que resulta da ruptura decorrente de um IAM.

3. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Histórico • 1847: Latham → 1ª descrição em autópsia • 1923: Brunn → 1º diagnóstico clínico • 1957: Cooley → 1º tratamento cirúrgico

4. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Morfologia • ≈ 60% são anteriores ou porção apical do septo ↓ IAM transmural anterior • 20 a 40% → septo posterior → IAM transmural inferior (menor grau de circulação colateral)

5. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • > 1º Infarto • *obstrução completa da art. Envolvida (57%) > artéria interventricular anterior • únicos ou múltiplos (simultâneos ou não) • CIV posterior : insuf. mitral secundária *GUSTO-1 Circulation 2000;101:27-32

6. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Quadro Clínico e Critérios Diagnósticos • 1º sinal → sopro no rebordo esternal esquerdo ou área Mi (IMi associada) • dor precordial, dispnéia, hipotensão, síncope, choque cardiogênico • Sopro holossistólico, frêmito, B3, hiperfonese B2, edema pulmonar, EAP

7. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Rx tórax: aumento fluxo sanguíneo pulmonar • ECO-cardiograma: ruptura septal, shunt E → D pelo septo, sobrecarga de VD, lesões associadas (disf. VE, VD e IMi)

8. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • CATE: VD → aumento da sat. VD, ondas V gigantes VE → lesões coronarianas pc estável → ventriculografia • Swan-Ganz: Qp/Qs ≥ 2,0 ↑ PDFVE ↑ P. art. pulmonar

9. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • História Natural -incidência: 1-3% sem terapia de reperfusão (2%) 0,2-0,34% sem trombolíticos 3,9% se choque cardiogênico -evolução: 24hs se houver trombólise 3-7 dias se não houver terapia de reperfusão -início da ação de neutrófilos na área infartada em 24h → 3-5 dias: numerosos neutrófilos na área de necrose.

10. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • 1ª 24hs: 75% sobrevivem • Sobrevida sem tto cirúrgico: - 50% após 1 semana - 30% após 2 semanas - 10-20% após 4 semanas

11. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Indicações Cirúrgicas: • Tratamento cirúrgico sempre Quando ??

12. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Cirurgia em 2-3 semanas: pc. estável (recomendação ataual para cirurgia mais precoce possível - ACC-AHA) Critérios de estabilidade: - ausência de choque cardiogênico - ausência de sinais de hipert. pulmonar - fácil controle dos sintomas com tto clínico (drogas inotrópicas) - função renal preservada

13. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Cirurgia imediata: pc. instável e lesões associadas →ruptura da parede livre VE ruptura musc. papilar disf. musc. papilar com instabilidade hemodinâmica

14. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Técnicas Cirúrgicas: • Preparação pré-operatória: - Swan-Ganz - ↓ pós-carga: vasodilatadores, diuréticos - drogas vasoativas - BIA - Assistência circulatória - CATE: após estabilização clínica

15. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • CORREÇÃO DA CIV: • Abordagem usual pelo VE • Uso de pericárdio bovino autólogo com cola • Evitar ressecção de grande áreas infartadas ou aneurismáticas: lesão do musc papilar antero-lateral

16. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO

17. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Técnica de exclusão do infarto:

18. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO

19. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • CIV apical: amputação do ápice incluindo a porção ventricular do septo.

20. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • CIV posterior

21. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO

22. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Procedimentos associados: - plástica ou troca da válva mitral - aneurisméctomia - ruptura da parede livre do VE - revascularização do miocárdio

23. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Cuidados pós-operatórios: - otimização de drogas vasoativas - desmame do BIA e assist. ventricular - ECO intra-operatório: presença ou ausência de shunt residual

24. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Resultados - mortalidade precoce (hospitalar): 30-40% - *InCor: 42 pacientes: > mortalidade qdo choque cardiogênico (66,6% x 9,5%) • Sobrevida - 40-60% em 5 anos - 30-36% em 10 anos 90% das mortes precoces e tardias insuficiência cardíaca *Dallan et al Rev Bras Cir Cardiovasc 1989;4:64-74

25. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • causas de mortalidade precoce: sangramento, sepse, AVC, HDA, CIV recorrente. • Causas de mortalidade tardia: morte súbita, AVC, sepse, IAM. • O estado hemodinâmico precário é o maior fator de risco para morte precoce

26. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • CIV inferior: maior mortalidade (disf. VD e disf. mitral) • Outros fatores de risco: dç coronariana associada, idade avançada, DM, HAS. • Sobreviventes: 90% CF I ou II (NYHA)

27. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • CIV residual: 3 a 40% Indicações de Reoperação: • Qp/Qs ≥ 2,0 • Persistência de ↓ D.C., edema pulmonar, ou disf. de outros órgãos (Ex: renal)

28. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO • Pontos Controversos • abordagem pelo AD: evita incisão no VE Filgueia JL et al. Ann Thorac Surg 1986;42:208 Masset M et al. J thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:784 • fechamento percutâneo: tratamento definitivo ou como “ponte” para cirurgia. Pode ↑ a CIV Lock JE et al. Circulation 1988;78:361 Benton JP et al. Heart Lung 1992;21:356

29. OBRIGADO