1 / 32

Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum Quelle technique ?

Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum Quelle technique ?. F.Peschaud Fédérations des Spécialités Digestives. Quand peut on l’envisager. RPC 2005 Toucher rectal tumeur mobile Tumeur occupant au maximum ½ circonférence Taille tumeur < 3 cm Echoendoscopie

winka
Download Presentation

Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum Quelle technique ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectumQuelle technique ? F.Peschaud Fédérations des Spécialités Digestives

  2. Quand peut on l’envisager RPC 2005 • Toucher rectal • tumeur mobile • Tumeur occupant au maximum ½ circonférence • Taille tumeur < 3 cm • Echoendoscopie • uTis • uT1no • IRM : peut d’intérêt pour petite tumeur

  3. L’échoendoscopie est-elle fiable ? Extension pariétale 75-85% Métastase ganglionnaire 65% Nesbaken Scand J Surg 2003, Stark Colorect dis 2005, Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004, Knaebel RR Cancer Res 2005, Manger Tech coloproctol 2004...

  4. Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) • Nationale database du cancer : 1989 - 2003 • 1094 malades avec tumeur T1 : 601 exérèses locales et 493 proctectomies • Résultats opératoires • Mortalité : 0,5% vs 1,8% (NS) • Morbidité : 5,6% vs 14,6% (p<0,001) • Durée d’hospitalisation : 2j vs 8j (p<0,001)

  5. Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) Survie à 5 ans Récidive locale à 5 ans T1 : 77% vs 82% (p=0.09) T1 : 13% vs 7% (p=0.003)

  6. Proctectomie immédiate après exérèse locale : résultats oncologiques SURVIE Tumeur comparable Protectomie première (n=77) EL puis protectomie (n=37) p=0,06 Hahnloser Dis Colon Rectum 2005

  7. Proctectomie différée pour récidive après exérèse locale : résultats oncologiques Diagnostic tardif et difficile 55% de pelvectomies Survie à 5 ans 53% Weiser Dis Colon Rectum 2005

  8. Résultat pour les T2 (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) 1030 malades avec tumeur T2 : 164 exérèses locales et 866 protectomies Récidive locale à 5 ans Survie à 5 ans T2 : 22% vs 15% (p=0.01) T2 : 68% vs 77% (p=0.01)

  9. Résumé L’exérèse locale ne parait pas adaptée pour tous les T1

  10. Exérèse locale pour quel T1 ? • Risque d’atteinte ganglionnaire: • 353 tumeurs T1: • Sessiles • N+ dans 13% des cas • Analyse multivariée : • Lésion sm3 (+++) • Atteinte vasculaire ou lymphatique • 1/3 inf. du rectum Nascimbeni et al. Dis Colon Rect 2002; 45: 200-206.

  11. Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole lymphatique) Résultats acceptable par rapport à protectomie et ETM

  12. Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole lymphatique) Un essai contrôlé Winde G et al, Dis Colon Rectum 1996;39:969-76.

  13. Place des traitements locaux RPC 2005 TR et échoendoscopie Tis ou T1N0 exérèse locale T1sm2 critères favorables : 1 critères défavorable : Tis,T1sm1, exérèse complète exérèse incomplète bien différenciée T1sm3 ou T2 pas d'embole embole vasculaire ou lymphatique discussion en RCP : exérèse rectale complémentaire surveillance ou surveillance exérèse rectale complémentaire

  14. Quelle technique d’exérèse locale ? Objectifs • Exérèse à visée curative ou à visée diagnostic • Exérèse en totalité de la lésion avec marge de 1 cm • Exérèse en bloc : examen anatomopathologique • Exérèse à visée palliative • Eviter une complication locale liée à la tumeur

  15. Quelle technique d’exérèse locale ? Techniques à visée curative disponibles • Voies postérieures : Kraske et York Masson • Très peu pratiquées • Morbidité élevée : fistule, incontinence • Exérèse trans-anale • Trans anal endoscocopic microsurgery (TEM)

  16. Techniques à visée curative • Préparation : 1 simple lavement • Antibioprophylaxie • Anesthesie : AG ou rachi • Installation • Tumeur post : position de la taille • Tumeur ant : decubitus ventral • Tumeur latéral : decubitus latéral

  17. Exérèse trans-anale a visée curative • Bonne indication • Tumeur de moins de 3 cm • Exérèse mono-bloc • Tumeur dont le pôle inférieur est à moins de 8 cm de la marge • Si plus haut : difficulté d’exposition • Tumeur hémi circonferencielle • Risque de sténose

  18. Exérèse trans-anale a visée curative Exposition • Tumeur très basse • Écarteur autostatique : parks • Refoule le canal anal • Tumeur plus haut située • Ecarteur autostatique : peu adapté • Refoule la tumeur • Valves vaginales étroites • Tenues par 2 aides • Refoule la muqueuse rectale

  19. Exérèse trans-anale a visée curative Résection Règle carcinologique : 1 cm de marge, exérèse jusqu’à la graisse périrectale Tumeur basse Tumeur haute Bistouri électrique parachute Lambeau tracteur Gouillat et al, Ann Chir 2005

  20. Exérèse trans-anale a visée curative Fermeture de la cavité ? • 1 essai contrôlé : 40 malades • Perte sanguine : pas de différence • Morbidité : pas de différence • Durée hospitalisation : pas de différence • Durée op : plus longue si fermeture Ramirez et al, Colorectal Dis 2002

  21. Exérèse trans-anale a visée curative Examen anatomopathologique • Pièce résection • étendue et épinglée sur support fixe • Mesure de la marge de sécurité • Orientée en antéropostérieur et hauteur • Mesure de la profondeur de l’envahissement pariétal • Envoyé en pièce fraîche • Mesure de la marge : pièce fraîche > fixée

  22. Exérèse trans-anale a visée curative Résultats opératoires • Mortalité < 2 % • Morbidité < 20 % • Complications urinaires, hémorragie • Reprise de l’alimentation : J0 – J1 • Durée d’hospitalisation : 2 – 5 jours • Résultats fonctionnels excellents • Incontinence < 1 %, Sténose < 10 % Pigot 2003, Endreseth 2005, Nastro 2005, Chen 2005, Winburn 1998, Pollard 1988, Varma 1999,Taylor 1998

  23. TEM a visée curative • Bonne indication • Tumeur de moins de 6 cm • Exérèse mono-bloc • Tumeur sous douglassienne • Tumeur antérieure : 12 cm de la marge anale • Tumeur postérieure : 18 cm de la marge anale • Tumeur sus anale : non étanchéité du système • Tumeur hémi circonferencielle • Risque de sténose

  24. TEM a visée curative

  25. TEM a visée curative

  26. TEM a visée curative

  27. TEM a visée curative Résultats opératoires • Faisabilité : 95 à 100 % • Principale cause de conversion : perforation péritonéale • Durée opératoire : 80 - 116 minutes • Reprise de l’alimentation : J0 - J1 • Durée d’hospitalisation : 2 - 5 jours Steele (96), lezoche (96), Said (95), Saclarides (98), Benoist (01)Araki (03), Middleton (05)

  28. TEM a visée curative Résultats opératoires • Mortalité < 1% • Morbidité < 20 % • Hémorragie (retardée), complication urinaire • Résultats fonctionnels : • Incontinence : transitoire (3 %), définitive (< 0,5%) • Nombre selle et discrimination gaz -selle : inchangés Banerjee (96),Benoist (01), Herman (01), Kennedy (02), Middleton (05), Cataldo (05)

  29. TEM a visée curative • Inconvénients de la TEM • Technique difficile • Confinement du site opératoire • Long apprentissage nécessaire • Instrumentation complexe • Coût élevé : 100 000 euros • Non utilisable pour autre chirurgie • Technique non développé en France

  30. Exérèse locale : faut il toujours faire une exérèse jusqu’à la graisse péri-rectale ? • Chirurgie de rattrapage non envisagée • Patient fragile ou refus d’AAP • Exérèse jusqu’à la graisse péri-rectale • Chirurgie de rattrapage en fonction anapath • Si pT1sm3 ou pT2 : chirurgie de rattrapage • Seule l’étude de la sous muqueuse est primordial • Exérèse dans le plan de la sous muqueuse • Pas de majoration difficulté et morbidité chirurgie rattrapage Hahnloser 2005, Madbouly 2005, Weiser 2005

  31. Exérèse locale à visée palliative • En cas de tumeur non circonférentielle • Exérèse trans-anale et TEM possible • Exérèse jusqu’à la graisse péri rectal • En cas tumeur circonférentielle • Laser • Résecteur urologique • Technique peu morbide • Plusieurs séances parfois nécessaires • Hospitalisation courte de 1 – 3 jours Tuech (2004), Beattie (2005), Fazio (2004)

  32. Quelle technique d’exérèse locale ? Conclusions • Exérèse locale à visée curative • Tumeur sus anale • Exérèse trans-anale : technique de préférence • Tumeur du bas rectum • Exérèse trans-anale et TEM • Devrait faire partie de l ’arsenal thérapeutique • Exérèse locale à visée palliative • Place du résecteur urologique en cas de lésion sténosante

More Related