RECIÉN NACIDOS HIJOS DE MADRES CON CONSUMO DE SUSTANCIAS DE ABUSO

1. RECIÉN NACIDOS HIJOS DE MADRES CON CONSUMO DE SUSTANCIAS DE ABUSO Lucía Corbo Sofía Fernández Andrés Gardarián Sebastián Lema Agustín Noboa

2. IMPORTANCIA del tema • CINCO “Pes” • PREVALENCIA • PLACENTA • PECHO • PROBLEMAS PERINATALES • PREVENCION

3. PREVALENCIA • URUGUAY

4. PREVALENCIA • URUGUAY • EN SUMA: • La droga mas consumida es el alcohol, seguida por el tabaco, luego los medicamentos (tranquilizantes), marihuana, cocaínayPBC al último • La edad de inicio ronda los 15 años • El perfil de los nuevos consumidores: ganó terreno la mujer (salvo marihuana, cocaína, pbc) • (datos obtenidos de V encuesta nacional de hogares sobre consumo de drogas - informe mayo 2012)

5. PREVALENCIA • EMBARAZADAS

6. PREVALENCIA embarazadas

7. PREVALENCIA embarazadas

8. PREVALENCIA embarazadas

9. PREVALENCIA embarazadas

10. PREVALENCIA embarazadas EN SUMA: 68% presentó consumo de alguna droga psicoactiva (excepto cafeína) El mayor consumo entre los 19 y 25 años, descendiendo a los 35. La edad de inicio promedio de 14 años para la mayoría de las drogas. El alcohol y el tabaco son problemas prioritarios.

11. PLACENTA • Atraviesan la barrera placentaria • Consecuencias madre y feto • 5a semana: antes y después • Concentraciones • Metabolismo vellosidades coriónicas

12. PECHO • Lactancia • Variable según principio activo

13. PROBLEMAS PERINATALES • Evidencia de asociación morbimortalidad • Feto – neonato – a posterior • Dependen de varios factores • EG • Tipo(s) de sustancia • Cantidad y frecuencia • 4 grandes mecanismos mórbidos • por INTOXICACION • por SUPRESION • por MODO DE USO • por ESTILO DE VIDA MATERNO

14. PROBLEMAS PERINATALES • Grupo variado de patologías: • Aborto/óbito • RCIU • Prematuridad • Teratogénesis: morfológica y conductual • Parto patologico y asfixia perinatal • Sd abstinencia agudo/subagudo/crónico • Infeccion congénita • Problema social

15. PREVENCION • Motivación - negación • Personal de salud: rol clave

16. Síndrome de Abstinencia Neonatal El cese brusco del aporte de algunas sustancias de abuso al RN en el momento del parto, al cortar el cordón umbilical, hace que el niño pueda iniciar, en las horas o días siguientes, un cuadro de deprivación aguda a dichas sutancias.

17. CLINICA • Variación interpersonal o propia de cada neonato tanto para la intensidad como para su inicio y duración. • Irritabilidad del SNC: temblores, sueño escaso o fragmentado, llanto frecuente y agudo, hipertonía, reflejos hiperactivos, bostezos y estornudos frecuentes y en algunos casos convulsiones.

18. Disfunción gastrointestinal: dificultades para alimentarse, con succión incoordinada, vómitos, diarrea, deshidratación, escasa ganancia ponderal. • Signos autonómicos: taquicardia, taquipnea, cianosis, sudoración profusa, congestión nasal, fiebre, piel moteada o inestabilidad térmica.

19. Disfunción gastrointestinal: dificultades para alimentarse, con succión incoordinada, vómitos, diarrea, deshidratación, escasa ganancia ponderal. • Signos autonómicos: taquicardia, taquipnea, cianosis, sudoración profusa, congestión nasal, fiebre, piel moteada o inestabilidad térmica.

20. ALCOHOL • Droga de mayor consumo en embarazadas • Cruza libremente la placenta: sustancia de bajo peso molecular, baja polaridad y lipofílica. • Teratógeno

21. No existe dosis exacta responsable de la relación que se establece entre la cantidad de alcohol consumida durante el embarazo y la extensión del daño en el RN. • Factores maternos y patrones de consumo: • Edad avanzada, multiparidad - Polimorfismo en el gen que codifica para la enzima alcohol deshidrogenasa - Episodios de ingesta abusiva en cortos períodos de tiempo

22. Mecanismo de daño neuronal • Inducción de apoptosis • Situaciones de estrés oxidativo • Alteraciones de los factores de crecimiento y migración neuronal • Alteración de los sistemas fetales de neurotransmisión • Alteraciones en el transporte de glucosa • Excitotoxicidad inducida por hiperactivación del receptor NMDA y entrada masiva de calcio intracelular en situaciones de abstinencia

23. Efectos de la exposición prenatal al alcohol • Síndrome de Abstinencia - Irritabilidad - Hiperactividad - Alteraciones en los patrones de sueño y alimentación - Temblores - Hipoglicemia y acidosis - Distensión abdominal

24. Síndrome alcohólico fetal Tríada: • Presencia del retraso en el crecimiento intrauterino y postnatal • Alteraciones del SNC • Alteraciones en la morfología cráneo-facial

26. Otras alteraciones relacionadas al consumo de alcohol (no SAF) • Defectos de nacimiento relacionados con el alcohol (ARBD): morfología cráneo-facial típica de SAF, crecimiento normal, función y estructura cerebral normal. Requiere confirmación de exposición prenatal al alcohol. • Desórdenes del neurodesarrollo relacionados con el alcohol: crecimiento normal, sin estigmas faciales de SAF, alteraciones del comportamiento y cognitivas típicas de la exposición prenatal al alcohol. Requiere confirmación de exposición al alcohol.

27. Tabaco

28. Factor de riesgo modificable mas importante. • Alteraciones de la placenta. • O2 • ADN • Efectos tóxicos • Nicotina

29. Aumenta el riesgo de: - DPPNI - RPM - Placenta previa - Preeclampsia - Bajo peso para la EG - Embarazoectopico - Pretermino

30. Mayor riesgo en la madre de uso concomitante de alguna otra droga. • Riesgo de malformaciones congénitas? • Labio leporino (con o sin alteración del paladar), gastrosquisis, atresia anal y anomalías digitales.

31. Neonato • Hipertonía • Irritabilidad • Lóbulo frontal • Cerebelo • Lactancia: Disminución del voly menor cantidad grasa. Efecto toxico o Sd. abstinencia?

32. Postnatal • DM • Asma, atopia • Muerte súbita • Habilidades cognitivas? • Alt. en el comportamiento Consumo de drogas Deficit de atencion con hiperactividad

33. Abandono del tabaco 1 Psicología medica 2 Estimular el abandono en cualquier punto del embarazo 3 Farmacoterapia (Nicotina, Bupropion)

34. Marihuana

35. El “Ottawa Prenatal ProspectiveStudy” (OPPS) es un estudio longitudinal de población predominantemente de clase media, con bajo riesgo. 698 mujeres voluntarias fueron entrevistadas en el primer trimestre de embarazo. Una cohorte de 140 hijos de mujeres que tomaron alcohol, usaron marihuana, o fumaron cigarrillos durante el embarazo fue evaluada y comparada con un grupo elegido al azar de niños de 50 madres que no habían consumido ninguna de estas sustancias. La exposición prenatal a marihuana no tuvo relación significativa con ninguno de los parámetros antropométricos al momento del nacimiento (perímetro craneanos, peso y longitud). Sin embargo, hijos de madres “consumidoras pesadas” (por lo menos 6 porros por semana) tuvieron un perímetro craneano menor en todas las edades (siendo una diferencia estadísticamente significativa solo en madres adolescentes). • Otras series de 8350 nacimientos en el Johns Hopkins Hospital encontraron que 5% de las madres consumieron solo marihuana. No hubo asociación entre uso de marihuana y prematuridad ni malformaciones congénitas. Marihuana fue fuertemente asociada con un uso concomitante de bebidas alcoholicas y tabaco, estas dos ultimas ya tienen evidencia de problemas en el periodo prenatal. • El Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childbirthstudio a 12000 mujeres embarazadas y encontró que 2-3% de estas mujeres usaron cannabis durante el embarazo. El uso de cannabis no se asoció con un incremento en nacimientos pretérminos, ingreso a UCI neonatal ni mortalidad perinatal. El uso mantenido durante la semana –pero no el uso ocasional- aparece asociado con una tendencia hacia una leve disminucion en el peso al nacer, incluso cuando se ajusta para multiples factores confusores. La media de longitud al nacimiento y el perímetro craneano no fueron afectados. • Aunque el uso de marihuana prenatal no incrementa el riesgo de defectos en el nacimiento o en la mortalidad en los primeros dos años en los niños expuestos, han aparecido datos de estudios en animales y humanos que indican efectos en el funcionamiento posterior. Estos efectos incluyen déficits cognitivos, especialmente en la función visuoespacial, impulsividad, déficit de atención e hiperactividad, síntomas depresivos y uso indebido de sustancias. • Además, 3 estudios mostraron un riesgo aumentado de leucemia no linfoblastica, rabdomiosarcoma y astrocitoma en niños que sus madres reportaron haber consumido cannabis durante el embarazo. Los hallazgos en estos estudiosn son limitados por el relativo bajo numero de mujeres cuyo consumo fue únicamente de marihuana. • La observación clínica de la falta de asociación entre marihuana y nacimiento prematuro fue apoyada por un estudio en donde especímenes de biopsia de miometrio humano (que fueron obtenidos de cesareas de termino) fueron expuestos a endo y exocannabinnoides. Ambos cannabinoides relajaban al musculo uterino, respuesta mediada por los receptrores CB1. Aunque este estudio apoya la observación de que la marihuana no está asociada a pretermino, no explica posibles efectos centrales, fetales o placentarios de la sustancia. El receptor canabinoide puede jugar un rol en el ltransportetubarios y embarazo ectópico. • en un estudio retrospectivo de 417 madres que reportaron uso de únicamente marihuana durante el embarazo no se encontró asociación entre marihuana y prematurez o anomalías congénitas • un estudio observacional de madres adolescentes reportó que 26 neonatos de termino que fueron expuestos a marihuana prenatal eran mas propensos a hiperexitabilidad, irritabilidad y temblores y tenían una irritabilidad refleja aumentada comparada con los neonatos no expuestos. • No está claro si la exposición a marihuana durante el embarazo afecta el resultado del neurodesarrollo: • En un estudio, los pacientes fueron evaluados en el neurodesarrollo durante la infancia y adolescencia. Estos estudios sugieren que cannabis prenatal no afecta la inteligencia global, pero puede afectar la atención mantenida, la memoria visual, análisis e integración. Sin embargo es difícil aseverar que estos resultados son por la exposición prenatal a marihuana o son por factores confusores como exposición del ambiente o uso de otras drogas, ya que estos no fueron estudios bien controlados. • En contraste, un estudios prospectivo de 648 niños expuestos a marihuana durante el embarazo reportó que el uso “pesado ” de cannabis tenia un impacto negativo en el intelecto a los 6 años de edad. El uso pesado durante el primer trimestre fue asociado con scores disminuidos de razonamiento verbal. Segundo trimestre con memoria a corto plazo. Sin embargo, se debe tener precaución en la interpretación de estos resultados ya que estos hallazgos pueden deberse a la casualidad, debido a el número de subconjuntos analizados y la variabilidad de los resultados.

36. MARIHUANA • Resultados perinatales: “con pinzas” • No está del todo claro, pero… • Nohay relación significativa o asociación con: • medidas antropométricas • Malformaciones congénitas • Pretérmino • Ingreso a UCI • Mortalidad perinatal

37. MARIHUANA • Se encontró asociación con: • Consumidoras pesadas: PC menor, disminución peso al nacer • Riesgo aumentado de leucemia no linfoblastica, rabdomiosarcoma, astrocitoma

38. MARIHUANA • No está claro suasociación con: • Neurodesarrollo: Déficit cognitivos (visuoespacial, impulsividad, déficit atencional e hiperactividad, síntomas depresivos, uso indebido de sustancias) • Consumidores pesados: disminución intelecto a los 6 años

41. ¿la PBC y la Cocaína tienen los mismos efectos sobre el embarazo, feto, recién nacido y desarrollo del niño? • “Cortes” inactivos (volumen) • “Cortes” activos (estimulantes y anestésicos) ¿Cuál es el screening actual? • Examen de orina (benzoilecgonina) ¿es lo mismo detectar PBC que Cocaína? • No (menos sensible para la PBC)

45. ¿La PBC pasa a la leche materna? Sí ¿Cuánto tiempo después del último consumo se detectan metabolitos en la leche materna? 72 horas

46. ¿se pueden usar benzodiacepinas en el embarazo? …depende…

47. ¿Qué hago? Alprazolam Diazepam Lorazepam Clonazepam ¿Cuál descarto? ¿Cuál puedo usar? El lorazepam presenta una trasferencia placentaria inferior que el resto de las benzodiacepinas; no tiene metabolitos activos; posee una potencia alta.

48. Si ya estaba tomando BZD y resulta un embarazo no planificado ¿le saco la medicación inmediatamente? • Retirada paulatina (evitar efecto rebote) • Intento usar las que pasan poco la placenta y no tienen metabolitos activos (Lorazepam) • Evitar usar en los 15 días previos al parto “estoy muy ansiosa y no puedo dormir” Terapia cognitivo-conductual; interconsulta con equipo de salud mental; técnicas de relajación; yoga; higiene del sueño; apoyo familiar; evitar estrés…

49. ¿puedo dar de amamantar al bebé? Sí no se ha demostrado una fuerte asociación entre la depresión del SNC de los lactantes y el consumo de BZD ¿Qué es peor; aumentar la dosis o agregar otro fármaco? Agregar otro fármaco Se ha demostrado que el aumento de la incidencia depende principalmente del policonsumo de psicofármacos

50. 5 de cada 6 mujeres embarazadas que consumen PBC o cocaína NO LO DICEN.