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Percorsi diagnostico-terapeutici della BPCO

Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio Direttore Prof. Leonardo M Fabbri. http//pneumologia.unimo.it. 1/4/2004 Sala Congressi Hotel Michelangelo Sassuolo. Percorsi diagnostico-terapeutici della BPCO. Micaela Romagnoli. PROGETTO MONDIALE BPCO.

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Percorsi diagnostico-terapeutici della BPCO

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Presentation Transcript

  1. Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio Direttore Prof. Leonardo M Fabbri http//pneumologia.unimo.it 1/4/2004 Sala Congressi Hotel Michelangelo Sassuolo Percorsi diagnostico-terapeutici della BPCO Micaela Romagnoli

  2. PROGETTO MONDIALE BPCO lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease GOLD Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

  3. GOLD Website Internazionale http://www.goldcopd.com Sito GOLD - Italia http://www.goldcopd.it

  4. PROGETTO MONDIALE BPCOOBIETTIVI Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca

  5. PROGETTO MONDIALE BPCO La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°

  6. PROGETTO MONDIALE BPCODOCUMENTI Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (aggiornamento 2003) Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary) (aggiornamento 2003) Guida tascabile per gli operatori sanitari (aggiornamento 2003) Guida per il paziente e la famiglia

  7. LIVELLI DI EVIDENZA

  8. SOMMARIO • Introduzione • Definizione e classificazione • Aspetti socio-economici • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Trattamento • Ricerca futura

  9. BPCO: DEFINIZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo, non completamente reversibile Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi

  10. FATTORI DI RISCHIO • FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: • geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina) • iperreattività bronchiale • crescita del polmone • FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: • fumo di sigaretta • fattori professionali • inquinamento esterno e domestico • infezioni • stato socio-economico

  11. SINTOMI Tosse Escreato Dispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor DIAGNOSI DI BPCO SPIROMETRIA

  12. BPCO: DIAGNOSISPIROMETRIA • Morfologia della curva: concavità verso l’alto • Valore misurato FEV1/FVC (Indice di Tiffeneau) post-broncodilatatore: < 70%

  13. Test di reversibilità Valutazione della reversibilità dell’ostruzione PRE-2 agonisti FAST ACTING Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo POST-2 agonisti FAST ACTING Dopo somministrazione di 2 agonista il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE . Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. . V 6 4 2 0 V

  14. CLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCO

  15. SOMMARIO • Introduzione • Definizione e classificazione • Aspetti socio-economici • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Trattamento • Ricerca futura

  16. Le 4 fasi del trattamento della BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

  17. Le 4 fasi del trattamento della BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

  18. TRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVE Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni edesterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione(A)

  19. Le 4 fasi del trattamento della BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

  20. BPCO STABILIZZATATRATTAMENTO FARMACOLOGICO Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.

  21. TRATTAMENTO DELLA BPCOOBIETTIVI Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

  22. BPCO STABILIZZATAPUNTI CHIAVE • Categorie di farmaci utilizzati: • Broncodilatatori (A) • Corticosteroidi inalatori (A) • Vaccino anti-influenzale (A) • Immunomodulatori (B) • Antiossidanti (B) • Mucolitici (D)

  23. BPCO STABILIZZATABRONCODILATATORI I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento di fondo(A) per il miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) La via di somministrazione preferita è la inalatoria Ib2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A). L’aggiunta o l’uso della teofillina dipende dalla risposta individuale in termini di miglioramento sintomatologico, dagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolare

  24. BPCO STABILIZZATABRONCODILATATORI La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei rispettivi farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance L’uso contemporaneo di più broncodilatatori a lunga durata e diverso meccanismo d’azione può migliorare l’efficacia (A)

  25. BPCO STABILIZZATACORTICOSTEROIDI INALATORI Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: Grave e Stadio IV: molto grave) con ripetute riacutizzazioni trattate con antibiotici e/o corticosteroidi orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non rispondono adeguatamente in termini clinici o funzionali ai broncodilatatori (D). E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente responsivi ai corticosteroidi, tramite indicatori funzionali e biologici

  26. ISOLDE, Exacerbation Rate Exacerbations per year 3.0 2.5 Fluticasone propionate 1 mg daily Placebo 2.0 1.5 1.0 0.5 0 < 1.25 < 1.2-1.54 > 1,54 Baseline FEV1 Burge et al, Br Med J, 2000; 320:1297 Jones PW et al, Eur Respir J 2003; 21:68-73

  27. BPCO STABILIZZATATERAPIA DI COMBINAZIONE Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su molti outcomes della BPCO (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento e favorire l'efficacia del trattamento (C)

  28. BPCO STABILIZZATAALTRI TRATTAMENTI La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le complicanze della BPCO (A). Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino antipneumococcico possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B). Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa (D)

  29. BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica

  30. BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione • Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). • Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A).L’opzione migliore puo’ dipendere da fattori legati al paziente. • L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in non meno di 8 settimane e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). • Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).

  31. BPCO STABILIZZATATERAPIE NON FARMACOLOGICHE Ossigenoterapia a lungo termine • L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). • E’ suggerito un utilizzo piu’ vicino possibile alle 24 ore/die (A). • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato

  32. BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Ventilazione meccanica a lungo termine • NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare • scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome • clinico, ma non la sopravvivenza, in • pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)

  33. BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Terapia chirurgica • La bullectomia puo’ migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) • La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una terapiache puo’ produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (C) ma è controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (B). • Il trapianto polmonare per enfisema puo’ migliorare QoL e funzionalita’ in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

  34. TRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’ STADIO 0: A RISCHIO STADIO I: BPCO LIEVE STADIO II: BPCO MODERATA STADIO III: BPCO GRAVE STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE

  35. TRATTAMENTO DELLA BPCOTUTTI GLI STADI • Evitare i fattori di rischio: • sospensione dell’abitudine tabagica • riduzione dell’inquinamento domestico • riduzione dell’esposizione professionale • Vaccinazione anti-influenzale

  36. STADIO 0A RISCHIO Caratteristiche Trattamento raccomandato • Sintomi cronici: • tosse • escreato • Spirometria normale

  37. STADIO ILIEVE Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici • Broncodilatatori a • breve durata d’azione • solo al bisogno

  38. STADIO IIMODERATA Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Con o senza sintomi cronici • Broncodilatatori a breve durata • d’azione al bisogno • Trattamento regolare con uno o • piu’ broncodilatatori a lunga • durata d’azione (A) • Riabilitazione per un minimo di • 2 mesi(A)

  39. Tiotropium: Improvement From Baseline in Trough FEV1 Over 1 Year (vs Ipratropium) Tiotropium (n=329) 150mL  FEV1 (mL) baseline Ipratropium (n=161) 0 8 50 92 182 273 364 Test Day p<0.0001 Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209

  40. p = NS Number of COPD Hospitalizations: Tiotropium vs Ipratropium 38% Number of Hospitalizations / Patient Year Tiotropium (n=356) Ipratropium (n=179) Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209

  41. STADIO IIIGRAVE Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Con o senza sintomi cronici • Broncodilatatori a breve • durata d’azione al bisogno • Trattamento regolare con uno • o piu’ broncodilatatori a lunga • durata d’azione (A) • Corticosteroidi inalatori (in • pazienti con ripetute riacu- • tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 • anni) (A) • Riabilitazione per un minimo • di 2 mesi (A)

  42. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. • Budesonide/formoterol reduced the mean number of severe exacerbations per patient per year by 24% versus placebo and 23% versus formoterol. FEV1 increased by 15% versus placebo and 9% versus budesonide. • Budesonide/formoterol decreased all symptom scores and use of reliever beta2-agonists significantly versus placebo and budesonide, and improved HRQL versus placebo. • Szafranski W et al, ERJ 2003 Jan;21(1):74-81

  43. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease • Budesonide/formoterol in a single inhaler mantains the benefit of treatment optimisation (formoterol 9 mcg b.i.d. and oral prednisolone 30 mg o.d. for 2 weeks), stabilising lung function and delaying exacerbations more effectively than either component drug alone or placebo. • Calverley P et al, ERJ 2003 Dec;22:912-919

  44. Hazard rate of time to first oral steroid course vs placebo (%) F/B comb Budesonide Formoterol 0 –5 –10 –13% –15 –14% –20 –25 –30 –35 –40 –42% *** –45 Formoterol/budesonide combinationreduces needfor oral steroids Budesonide Formoterol F/B comb 0 –5 –10 –15 –18% –20 –25 0629 study 0670 study –26% –29% –30 * –35 –40 *p<0.05 vs placebo ***p<0.001 vs placebo –45 p=0.009 F/B vs budesonide p=0.007 F/B vs formoterol Szafransky W et al. Eur Respir J 2003; 21: 74-81

  45. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. • Combination therapy improved pretreatment FEV1 significantly more than did placebo, salmeterol or fluticasone alone. • Combination treatment produced a clinically significant improvement in health status and the greatest reduction in daily symptoms. • Calverley P et al, Lancet 2003 Feb 8;361(9356):449-56

  46. Pre-dose FEV1 Over Weeks 1-52 160 120 80 40 0 -40 -80 Placebo SAL 50 FP 500 SFC 50/500 Mean Change in FEV1 (ml) 0 2 4 8 16 24 32 40 52 week Calverley PMA et al. The Lancet 2003; 361:449-456.

  47. Moderate and/or severe exacerbations 1.30 1.5 1.04 1.05 0.97 ** ** * number/patient/year 1 0.5 0 PLA SAL50 FP500 SFC50/500 * p< 0.001 vs PLA ** p = 0.003 vs PLA Calverley PMA et al. The Lancet 2003; 361:449-456.

  48. STADIO IVMOLTO GRAVE Caratteristiche Trattamento raccomandato • Trattamento regolare con uno o • piu’ broncodilatatori a lunga • durata d’azione (A) • Corticosteroidi inalatori (in • pazienti con ripetute riacutizza- • zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) • Riabilitazione per un minimo di • 2 mesi(A) • Trattamento complicanze • OLT (in presenza di • insufficienza respiratoria) • Considerare NPPV (in • grave ipercapnia) • Considerare un trattamento • chirurgico VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% o VEMS ≤ 50%coninsufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

  49. Le 4 fasi del trattamento della BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

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