Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: NELLA FASE METASTATICA M. Danova, O. Nappi

1. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: NELLA FASE METASTATICA M. Danova, O. Nappi

2. Ca mammario: fase metastatica • Rappresenta a tutt’oggi una situazione clinica oncologica per la quale non vi è un consenso unanime in merito al trattamento • Malattia ancora considerata non guaribile • Nella pratica clinica sono state introdotte negli anni recenti “nuove” forme di trattamento che hanno portato ad un significativo incremento della sopravvivenza (soprattutto nelle pazienti responsive)

3. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati • Ca mammario: fase metastatica • Scelta terapeutica • Trattamenti loco-regionali: • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Chemioterapia • Terapia ormonale • Terapie biologiche • Follow-up

4. Scelta terapeutica • Obiettivi generali cui tendere (nell’ambito di una scelta terapeutica condivisa con la paziente) • Prolungamento della sopravvivenza • Ritardo nella progressione di malattia • Sollievo dai sintomi • Mantenimento di una buona qualità di vita

5. Scelta terapeutica • Parametri della storia clinica della paz da considerare: • Sedi di malattia • Tipo e durata di precedenti trattamenti (adiuvanti/neoadiuvanti e/o altre linee per la fase metastatica) • Risultati clinici ottenuti • Tossicità residue • Caratterizzazione biologica (ER, PgR, HER2) • Età e P.S. • Eventuali comorbidità • Presenza e tipologia di malattia ossea

6. Scelta terapeutica • Di fondamentale importanza l’accuratezza della determinazione biologica della neoplasia, non solo sulla lesione primitiva, ma anche sulle sedi secondarie • La caratterizzazione biologica della neoplasia in fase metastatica guida l’Oncologo Medico nella scelta del trattamento

7. Scelta terapeutica • La sede di malattia è il primo fattore discriminante nell’indirizzo terapeutico • Solo per una minoranza di paz (10-35% dei casi) la recidiva di malattia si manifesta come ripresa loco-regionale sulla sede del pregresso intervento o comunque in unica sede • Nella maggior parte delle paz si riscontra un processo di metastatizzazione a livello multi-organo che prevede necessariamente un approccio terapeutico sistemico

8. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati • Ca mammario: fase metastatica • Scelta terapeutica • Trattamenti loco-regionali: • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Chemioterapia • Terapia ormonale • Terapie biologiche • Follow-up

9. TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI • I trattamenti loco-regionali sono un’opzione terapeutica da riservarsi ai casi in cui: • la recidiva di malattia è limitata • non direttamente condizionante la sopravvivenza

10. CHIRURGIA • Scopo prevalentemente palliativo • Paz con recidiva locale unica • In presenza di sole limitate altre sedi di malattia (in particolare se solo a carico dell’osso) • Recidive loco-regionali quali stazioni linfonodali limitrofe alla neoplasia primitiva • Recidiva a carico di sedi che comportano impotenza funzionale • Presenza di sintomatologia specifica, la rimozione della cui causa prospetta beneficio clinico alla paz

11. RADIOTERAPIA • Finalizzata principalmente alla palliazione dei sintomi • Trattamento di: • Metastasi ossee dolorose o litiche e/o a rischio di frattura • Metastasi cerebrali sintomatiche • Compressione midollare metastatica • Consolidamento dopo intervento di decompressione vertebrale • Consolidamento dopo fissazione di fratture patologiche • Sindrome mediastinica • ………

12. TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI Carcinoma della mammella metastatico Sede di malattia Recidiva locoregionale Recidiva sistemica Asportazione chirurgica Radioterapia Assenza metastasti ossee Presenza metastasti ossee Utilizzo difosfonati Considerare trattamenti sistemici

13. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati • Ca mammario: fase metastatica • Scelta terapeutica • Trattamenti loco-regionali: • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Chemioterapia • Terapia ormonale • Terapie biologiche • Follow-up

14. TERAPIE SISTEMICHE • Trattamento di elezione nelle paz che presentano una “recidiva multiorgano” • Fattore prevalente nella scelta della terapia: caratterizzazione biologica del tumore (ER, PgR, HER2): • Triple negative (ER-, PgR-, HER2-) • Iperespressione di HER2 (non ormonoresponsive) • Paz ormonoresponsive (HER2 + / -)

15. CHEMIOTERAPIA • Paz “Triple negative”chemioterapia in funzione dei precedenti trattamenti • Paz HER2+, non ormonoresponsive  chemioterapia + trastuzumab • Paz ormonoresponsive, HER2- chemioterapia solo se a rischio della sopravvivenza (“visceral crisis”), in caso contrario proseguire ormonoterapia (con modifica del composto) • Paz ormonoresponsive, HER2+ ormonoterapia + trastuzumab, da valutare l’eventuale impiego anche di chemioterapia (in base al tipo di paziente/recidiva)

16. ORMONOTERAPIA • In tutte le pz ormonoresponsive (ER+, PgR+), con strategia diversificata in caso di: • Pz pre-menopausa  analogo LHRH e tamoxifene • Pz post-menopausa tamoxifene, inibitori dell’aromatasi, fulvestrant • L’ampia scelta di composti ormonali permette la pianificazione di un sequenza di tipologie endocrinoterapiche per le successive linee metastatiche

17. TERAPIE BIOLOGICHE • Trastuzumab  trattamento del ca mammario HER2+ • Assolutamente sinergico con il trattamento chemioterapico • Assenza di controindicazioni specifiche (ma monitoraggio della funz. cardiaca) • Di estrema importanza la corretta determinazione dell’iperespressione di HER2 • Lapatinib  seconda linea di trattamento nel ca mammario HER2+ • paz HER2+ che presentano recidiva dopo terapia con trastuzumab • aumenta l’efficacia della capecitabina rispetto alla sola capecitabina • Bevacizumab  incremento dell’efficacia del paclitaxel vs il solo paclitaxel come prima linea di trattamento delle paz con ca mammario metastatico

18. TERAPIE SISTEMICHE Valutazione caratteristiche biologiche ER-, PgR-, HER2- ER-, PgR-, HER2+ ER+, PgR+, HER2+ * Malattia rapidamente aggressiva? Chemioterapia Chemioterapia + trastuzumab sì no Chemioterapia + Trastuzumab + OT Ormonoterapia + Trastuzumab Se precedente trattamento con Antracicline, Taxani e Trastuzumab Stato menopausale? Post-menopausa Pre-menopausa Lapatinib + Capecitabina Trastuzumab + chemioterapia AI / TAM ** aLHRH + TAM Cambio AI Considerare inserimento In protocolli clinici (aLHRH + AI?) Fulvestrant * Da valutarsi eventuale utilizzo di trastuzumab ** scelta sulla base della eventuale OT e delle comorbidità della pz

19. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati • Ca mammario: fase metastatica • Scelta terapeutica • Trattamenti loco-regionali: • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Chemioterapia • Terapia ormonale • Terapie biologiche • Follow-up

20. FOLLOW-UP • Al raggiungimento di stabilizzazione di malattia o risposta completa: • Regolari controlli clinico-strumentali (sovrapponibili a quelli previsti in fase adiuvante) • RX mammografia 1 volta all’anno • Restanti accertamenti ogni 3-6 mesi nei primi 3 anni (ogni 6-12 mesi per il 4° e 5° anno e poi cadenza annuale) • La tempistica e modalità degli accertamenti è anche in funzione delle caratteristiche della patologia e del rischio di ripresa di malattia associato • In caso di utilizzo di inibitori dell’aromatasi o tamoxifene  monitoraggio periodico della densità ossea e dello spessore endometriale