Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación

1. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Prof. Julio Bobes García

2. F43. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación • F40-F48: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos • Trastornos que aparecen SIEMPRE como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida • F43.0 Reacción a estrés agudo • F43.1 Trastorno de estrés post-traumático • F43.2 Trastornos de adaptación

3. F43 - Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (CIE-10) • Esta sección se diferencia de las otras porque incluye T que se identifican no sólo por la sintomatología y el curso, sino también por uno u otro de los siguientes factores: • antecedentes de un acontecimiento biográfico • excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo • que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un T de adaptación

4. F43.- Reacciones a estrés grave y ... • Reacción a estrés agudo • Respuesta anormal, inmediata y breve ante estresores intensos y súbitos • Trastorno de estrés post-traumático • Respuesta anormal y prolongada ante estresores muy intensos • Trastornos de adaptación • Respuesta gradual y más prolongada ante cambios estresantes en la vida de la persona

5. F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) • T transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro T mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días

6. F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco • Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato

7. F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco • Además los síntomas • A) se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de “embotamiento”, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo

8. F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco • B) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos 3 días

9. F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) • Incluye • Crisis aguda de nervios • Reacción aguda de crisis • Fatiga de combate • “Shock” psíquico

10. Reacción a estrés agudo: CIE-10 • Exposición a un agente de excepcional gravedad • Aparición de síntomas inmediata (en 1 hora) • Síntomas: • De ansiedad generalizada • Aislamiento social • Estrechamiento del campo de la conciencia • Desorientación aparente • Ira o agresividad verbal • Desesperanza o desesperación • Hiperactividad carente de propósito • Duelo incontrolable o excesivo

11. Reacción a estrés agudo: CIE-10 • Los síntomas empezarán a disminuir como mucho a las • 8 horas de que el agente estresante desaparezca o se alivie • 48 horas si el agente estresante es persistente

12. Reacción a estrés agudo: CIE-10 • Calificación en función de la gravedad • Leve: sólo síntomas de ansiedad generalizada • Moderada: además 2 de los otros síntomas • Grave: además 4 de los otros síntomas o estupor disociativo

13. Reacción a estrés agudo: etiología • Estresor + predisposición personal • Agentes estresantes • Accidentes • Incendios • Ruptura de relación íntima • Agresión física, violación

14. Reacción a estrés agudo: tratamiento • Reducción de la respuesta emocional mediante apoyo psicoterapéutico y en casos graves con ansiolíticos y/o hipnóticos • Si aparece negación o evitación: estimular el recuerdo y la expresión de las emociones • Ayudar facilitando estrategias de afrontamiento más eficaces • Ayudar con los problemas derivados (pérdidas, discapacidad, ...)

15. Trastorno por estrés postraumático - TEPT

16. Etiología del TEPT • Estresor + predisposición personal

17. Epidemiología del TEPT • Uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en la población general • Prevalencia vida: 5-10% • Edad de inicio: antes de los 35-45 años • 1/3: antes de los 15 años • 3/4: antes de los 25 años • Sexo: mayor prevalencia-vida en mujeres (de 2 a 5 veces más riesgo)

18. Dimensiones neurobiológicas del TEPT • Temperamento y Personalidad (rasgo) • Respuesta aguda al estrés • Proceso de modulación (Homeostasis) • Estado crónico • corto plazo • largo plazo

19. Neurotransmisores & TEPT Trauma Detección Vista Oído Tacto Olfato Percepción / registro ­Glutamato ¯GABA Hecho Memoria Noradrenalina + Serotonina Emoción CRF AVP ACTH Cortisol Respuesta al estrés

20. Procesos neuroquímicos en TEPTSecuencia de efectos Detección Registro Respuesta Input sensorial Memoria Respuesta al estrés Hecho Emoción Visión ­Glutamato NA Oído CRF + AVP + Olfato ¯GABA 5HT ACTH Tacto Cortisol

21. Sensibilidad al estrés y TEPT Agudo Crónico Depresión ­ Estresor ­ Cortisol (retroalimentación hiposensitiva) PTSD ¯ Liberaciónde endorfinas (retroalimentación hipersensitiva) TEPT – menor secreción de cortisol inicial y a las 24 h supersupresión de dexametasona prueba CRF– aplanamiento (adultos) prueba ACTH – ?datos

22. TEPT y cambios cerebrales Glutamatoexcitotoxicidad (NMDA) Toxicidad esteroidea ¯volumenlhipocampal ­Cortisol Hypotálamo CRF AVP ACTH Pituitaria

23. Vías cerebrales en TEPT Cortex /hipocampo Hecho Sensor Tálamo oequivalente - Septal / límbicaareas Tronco cerebralej locuscoeruleus Emoción Efectosendocrinos Hipotálamo

24. Proceso detrás del TEPT: ¿Una mezcla de todo? • Condicionamiento y aprendizaje • Pérdida y separación • Depresión / rendición • Hipervigilancia / hiperexcitación • Disfunciones de memoria • Cogniciones erróneas

25. TEPT: Criterios CIE-10 • Exposición a un acontecimiento estresante o situación de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causaría profundo malestar en casi todo el mundo • Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de • reviviscencias disociativas (flashbacks) • recuerdos de gran viveza • sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con acontecimiento traumático

26. TEPT: CIE-10 - síntomas D. Una de las dos: • Incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos importantes del período de exposición al agente estresante • Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación, manifestados por al menos 2 de los siguientes: • Dificultad para conciliar o mantener el sueño • Irritabilidad • Dificultad de concentración • Facilidad para distraerse • Sobresaltos y aprensión exagerados

27. TEPT: CIE-10 - duración • Los criterios B, C, y D se cumplen en los 6 meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés

28. TEPTLa secuencia de la comorbilidad TDMPANICO Abuso de sustancias TEPT TAG Edad 23 24 25 30 Davidson JR et al. Compr Psychiatry. 1990;31:162–170. Mellman TA et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1568–1574.

29. Aspectos del inicio • TEPT no se inicia inmediatamente despúes del trauma (DSM-IV) • Trastorno en transición • Incapacidad para modular el distrés • determinantes psicológicos • determinantes neurobiológicos • factores sociales/ambientales

30. Predictores of PTSD • Trauma previo • Historia previa psiquiátrica • Disociación peritraumática • Gravedad de los síntomas agudos • Naturaleza de la respuesta de estrés agudo • Gravedad del trauma

31. Respuesta alestrés agudo Trauma previo Trauma • baja respuesta cortisol • ? normal receptores glucocorticoides TEPT • Incremento de receptores glucocortioides • Mejora test supresión dexametasona Respuesta alestrés agudo Trauma No trauma previo

32. Curso, remisión & recuperación • Inicio bien definido • Recuperación espontánea: 60% ? • Formas parciales reportadas, con/sin evitación? • Curso fluctuante: hata un 50% de síntomas • Respuesta en síntomas clave y acontecimientos vitales • ¿Inicio tardío?

33. Curso del TEPT 94% 47% 42% 25%-15% ? W 3M 9M AÑOS

34. Fases del TEPT Trauma Fase detransición TEPTagudo TEPTcrónico Respuesta a estrés agudo Tiempo

35. Efectos a largo plazo del trauma • Muerte precoz y enfermedad crónica independiente del TEPT (Lee et al, 1995) • Incremento de mortalidad e inicio precoz de demencia (Eitinger & Strom, 1973; Askevold, 1980) • Más síntomas somáticos (Solomon & Mikulincer, 1987) • gastrointestinales • neurológicos (Escobar et al, 1992)

36. Efectos a largo plazo del trauma Formas múltiples de TEPT (Blank, 1993) • TEPT complejo • Agudo • Retrasado • Crónico • Intermitente • Residual • Reactivado • Parcial • (Kulka et al, 1990; Lee et al, 1995)

37. Efectos a largo plazo del trauma • Múltiples formas de TEPT • Salud física • Discapacidad y minusvalía • Vulnerabilidad modificada

38. Tratamiento del TEPT • Estrategias psicofarmacológicas • Estrategias psicológicas • Intervenciones generales como en la reacción a estrés agudo • Técnicas cognitivo-conductuales: para desensibilizar a los pacientes frente a los recuerdos e imágenes del agente estresante

39. Objetivos de la farmacoterapia • Reducir los síntomas del TEPT • Mejorar la resistencia al estrés • Mejorar la calidad de vida • Reducir la discapacidad • Reducir la comorbilidad

40. Consideraciones para el manejo • Intención de cumplir el tratamiento • Tratar la desconfianza, temor, estigma, papel de enfermo, discapacidad • Tolerancia de efectos secundarios • Trastornos médicos

41. Tipos de tratamiento psicofarmacológico en el TEPT • Agudo • Desaparición de la sintomatología • Vuelta al funcionamiento previo • De mantenimiento: • Mantener la respuesta conseguida con el tratamiento agudo • Prevenir la aparición de recaídas

42. Fármacos más Indicados en el Tratamiento Agudo del TEPT • Primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático): • ISRS • Nefazodona • Venlafaxina • Segunda línea: • Tricíclicos • IMAOs GE, 1999; Davidson y Connor 1999

43. ¿Los Fármacos son eficaces en todos los síntomas? • Los fármacos de 1ª línea han demostrado ser eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT: • Intrusión • Evitación – embotamiento • Hiperactivación • Sin embargo, algunos autores recomiendan para los trastornos del sueño utilizar trazodona, hipnóticos no benzodiacepínicos, o tricíclicos

44. Tratamiento de mantenimiento en el TEPT • Mismo fármaco y a misma dosis que en el tratamiento agudo • Duración: • TEPT agudo: 6-12 meses • TEPT crónico con respuesta excelente: 12-24 meses • TEPT crónico con síntomas residuales: al menos 24 meses, posiblemente más tiempo GE, 2000

45. Tratamiento de mantenimiento en el TEPT • La duración deberá prolongarse si existe: • Estresores presentes • Soporte social pobre • Persistencia de algunos síntomas • Elevado riesgo de suicidio en el pasado • Historia de violencia • Comorbilidad con otro trastorno del eje I • Síntomas de larga evolución • Funcionamiento pobre en la fase aguda • Historia de síntomas de TEPT graves GE, 2000