LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

1. LIQUIDOS YELECTROLITOS

2. Trastornos Hidroelectrolíticos Dr. Francisco Vázquez Cirujano General Departamento de Cirugía UAG Servicio de Emergencias del HAL

3. El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos. El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos. Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos. El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.

4. Generalidades • Los T.H-E retrasan la recuperación de los pacientes. • Son causa frecuente de morbilidad. • Por sí mismos son causa de muerte.

5. Generalidades • El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos.

6. Interrelaciones fisiológicas Na Cl NaH2O OsmolaridadH2O KpH

7. OSMOLARIDAD Osm= Na x 2 Osm= (Na + K) 2 • Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 • Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6 • Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8

8. Espacios de distribución del agua y los electrólitos Agua Corporal Total 42 L E.I.C. E.E.C. 14 L 28 L I N T E R S T I C I O E.I.V. P L A S M A 3 L 11 L

9. Espacio Intersticial • Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L. • Su composición es regulada por las fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan • Secuestro de líquidos.

10. Espacio Intravascular • Contiene parte del EIC y del EEC. • Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L. • Volumen Circulante Efectivo. • ¿Cómo denominar la disminución del Agua Corporal Total?.

11. Participación Renal • Órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis. • El riñón con reserva funcional suficiente realiza el ajuste fino para regular la composición corporal. • Garantía relativa de perfusión tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.

12. Efecto de la Respuesta Homeostática Agua Sodio Potasio Nitrógeno CONCENTRACIÓN 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE POSTOPERATORIO

13. Determinantes de la Distribución de las Soluciones • Osmolaridad u Osmolalidad • ATP-asa de Sodio Potasio • Insulina

14. Distribución de Cristaloides con Agua Libre 2/3 1/3 D 5 %

15. Distribución de Cristaloides con sodio 20% HTM 80%

16. Distribución de Coloides 100% Coloide

17. E.I.C. Plasma Intersticio Salina0.9% 0 ml 200 ml 800ml Hartmann 115 ml 175 ml 710 ml D-5% 648 ml 72 ml 280 ml 1x1 324 ml 136 ml 540 ml Distribución de los cristaloides entre los compartimientos

18. E.I.C. Plasma Intersticio Albúmina 5% 0 ml 337 ml -187 ml Rheomacro-dex 10% 0 ml 1000 ml - 500 ml HAES-steril 10% 0 ml 1210 ml -710 ml Distribución de los coloides entre los compartimientos

19. PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-E • MEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA • MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES • IDENTIFICAR EL TRASTORNO CRONICO ? AGUDO ? CRÓNICO AGUDIZADO? • TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO DE VOLUMEN ? AGUA DE CONCENTRACION? SODIO DE COMPOSICION? POTASIO

20. NECESIDADES DE AGUA Y SALES • RB: Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en caso de ayuno • d : Déficit Se instala antes de la atención médica • Pp i: Pérdidas patológicas insensibles • Pp s: Pérdidas patológicas sensibles Se instalan dentro del hospital

21. VALORES DE REFERENCIA • OSMOLARIDAD • SODIO • POTASIO • CLORO 300 +10 140 + 5 4 + .5 90 + 10

22. REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS Habitual Rango • H2O35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg/d • Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d • K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d • Cl2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

23. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Deshidratación isotónica Hiponatremia Hipokalemia

24. CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS OPERACION K Na H2O 1 2 3 4 5 6 7

25. ADH Sin ADH Pérdida de agua libre En presencia de ADH la médula renal hiperosmolar “jala” agua.

26. TRASTORNO Y ORGANO CRITICO TRASTORNO COMPONENTE ORGANO VOLUMEN H2O RIÑÓN CONCENTRACION Na CEREBRO COMPOSICION K CORAZON

27. Trastornos H-E en Cirugía • Hidropenia Depleción de volumen EC / Deshidratación • Diskalemias Hiperkalemia / Hipokalemia • Disnatremias Hipernatremia / Hiponatremia

28. Hidropenia • La urgencia en sí es recuperar la estabilidad hemodinámica y garantizar la presión de perfusión a los tejidos • El manejo de la deshidratación ante una depleción de volumen extracelular es menos urgente

29. Laboratorio Marcadores Limitaciones BUN > 20 mg/dl Catabolismo variable Cr > 1.2 mg/dl Función renal variable BUN:Cr >20:1 Los anteriores UNa <20 mEq/L Falla renal previa UOsm >800 mosm/kg Falla renal previa Datos de Hidropenia

30. Depleción de Volumen EC • Diagnóstico y estimación clínica Hipotensión en decúbito Déficit 30% VSC Hipotensión ortostática Déficit 20% VSC Taquicardia ortostática Déficit 20% VSC Niños mucosas secas Déficit 10% VSC Acidosis láctica (>3 meq/L) Déficit >30-40% VSC • Otros datos : Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr) Deterioro del estado de alerta Filantez de pulsos distales (radial y pedio) Colapso venoso (dificultad para canalizar)

31. Deshidratación • Diagnóstico y estimación clínica: Sed Déficit de 2 % del peso Axilas secas Déficit del 4 % del peso Ortostatismo Déficit > 4- 6 % del peso Hipoperfusión Déficit >6 % del peso Identificación de la depleción subclínica : descenso en la TA > 20 mmHg aumento de la FC > 30 bpm

32. Deshidratación vs Depleción Hipotensión Hipoperfusión ortostatismo Sed Tx con Agua Libre Tx con Agua con Sodio

33. Hidropenia Tratamiento • Depleción de volumen extracelular Aporte rápido Cálculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio Peso x 0.07 x Grado de depleción Cargas : adultos 20 ml/kg hasta estabilización • Deshidratación Aporte lento Cálculo de la Necesidad de Agua Libre Peso x porcentaje del déficit estimado

34. Objetivos del tratamiento • Prioridad al manejo de la depleción de volumen extracelular. • Rehidratación necesariamente lenta. • Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr. • Normalización de los marcadores de laboratorio. • Desaparición de los síntomas y signos patológicos.

35. Sarcómera

36. Diskalemias • La urgencia en sí es corregir el nivel sérico de potasio y prevenir el daño cardíaco • Cuando la instalación es aguda, pequeños cambios pueden llevar al paro cardíaco • Cuando la instalación es crónica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.

37. Diskalemias causas • Hipokalemia Diuréticos, Aspiración gástrica Diarrea, Fístulas, Aldosteronismo, Desnutrición Hiperkalemia Insuficiencia Renal Crónica Acidosis metabólica Hipokalemia-rabdomiólisis Hemólisis, Politrauma, Crisis suprarrenal

38. Hipokalemia • Se tolera mejor pero tiene como efecto deletéreo la necrosis cardíaca 3 meq/L 2.5 mEq/L 1.5 mEq/L Aplanamiento onda T Onda U acuminada Depresión del S-T

39. Hipokalemia • Diagnóstico: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio K <3 mEq/L. Datos clínicos de afección del músculo estriado: Esquelético: debilidad, parálisis, rabdomiólisis Cardíaco : trastorno de conducción trastorno del ritmo necrosis-fibrosis cardíaca • Objetivo de Tratamiento: Aumentar a rango “seguro” el potasio, >3 mEq/L y después continuar con manejo de corrección lenta, prevenir la toxicidad de digital.

40. Hipokalemia Tratamiento • Cálculo del déficit de potasio con nomograma para pH K+ Corporal =Peso x 30

41. Hipokalemia Tratamiento Cálculo del déficit de potasio • Regla: Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 mEq. Cada ámpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.

42. Hipokalemia Tratamiento • Reglas para la restitución de potasio Administración periférica: No más de 40 mEq/L Velocidad máxima 10 mEq/hr Aporte máximo al día 240 mEq Administración central: Utilizar catéter femoral Pueden administrarse más de 40 mEq/hr

43. Hiperkalemia • Su letalidad se debe a sus efectos cardíacos 6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L Normal T acuminada QRS ancho

44. Hiperkalemia • Diagnóstico: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio K>5 mEq/L. Datos clínicos de afección del músculo estriado: Esquelético: debilidad, parálisis Cardíaco : trastorno de conducción trastorno del ritmo paro cardíaco • Objetivo del Tratamiento: Disminuir a rango “seguro” el potasio(< 6 mEq/L) y después continuar con manejo de corrección lenta.

45. Hiperkalemia Tratamiento • Gluconato de Calcio IV directo, acción de 10 minutos. Cuando existan manifestaciones cardíacas • Bicarbonato de sodio 1-2 ámpulas IV. Cuando exista acidosis. Calcular potasio corregido para pH • Solución salina y 500 mg de hidrocortisona Cuando exista crisis suprarrenal

46. Hiperkalemia Tratamiento • Insulina rápida 1 U por cada 4 g de D En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D. Permite una corrección mediata y sostenida • Enema de retención con sulfonato de poliestireno cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a través de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq. Cuando exista exceso de potasio corporal total • Diálisis peritoneal/Hemodiálisis Cuando exista insuficiencia renal

47. Disnatremias • La urgencia en sí es iniciar el tratamiento • Y no tanto corregir el nivel sérico de sodio

48. Disnatremias causas • Hipernatremia • Ganancia de sal • alta ingesta de sal • ingesta de agua de mar, psicosis • hiperaldosteronismo • Pérdida de agua libre • hipertermia, quemaduras, IRC, hiperhidrosis

49. Disnatremias causas • Hiponatremia Pérdida de sal Diuréticos, hiperhidrosis, vómito, quemaduras, nefropatía perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes insípida Ganancia de agua libre Prostatectomía endoscópica, polidipsia dipsógena, intoxicación hídrica

50. Hipernatremia • Diagnóstico: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio Na > 150 mEq/L. Datos clínicos de hidropenia y afección del SNC: sed, signos hísticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simpática, astenia, fiebre, inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma • Objetivo de Tratamiento: Inducir descensos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y después, continuar con manejo de corrección lenta, descensos de 12 mEq/L máximos por día.