PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES

1. PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES José Ángel Alcalá Partera 16-Abril-2008

2. Análisis de su ubicación nosológica. • Criterios diagnósticos actuales. • Diagnóstico diferencial. • Análisis descriptivo de algunos tipos de delirio. • Uso de habilidades generales de entrevista ante el paciente delirante. Locos en el manicomio(Goya).Óleo. Museo del Monasterio de Guadalupe. (Cáceres). 

3. I. Análisis nosológico • Casa de Locos (Goya)Museo de la Real Academia de Bellas Artes de San Fernando. Madrid. • Uso generalizado en la antigua Grecia. • Hipócrates empleó el término “paranoide” para aplicarlo a estados de delirium asociado con estados de alta fiebre. • Vogel (siglo XVIII): aplicación del término “paranoia” en el sentido de delirio. • Delimitación nosológica y fenomenológica de la paranoia. Importancia de la escuela francesa y alemana.

4. Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840). • Psiquiatra francés, que con el concepto de monomanías hizo referencia por primera vez al significado actual del estado paranoide. • Reagrupa todas las afecciones mentales que no afectan más que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades. • Importante la separación que establece entre alucinación e ilusión. Estatua de Esquirol en el Hospital Esquirol, Saint-Maurice.

5. Escuela alemana • Paranoia toma lugar del vocablo locura (Verrücktheit). • Khalbaum (1863): locura parcial, que afecta al contenido del pensamiento. • Kraft-Ebing (1893): enfermedad crónica cuyo síntoma principal es la existencia de ideas delirantes primarias y sistematizadas. El Barco de los locos (1490-1500). El Bosco. Museo de Louvre, Paris.

6. EMIL KRAEPELIN (1856-1926) • Atribuye a la paranoia origen endógeno, sobre personalidad con “rasgos sensitivos”. • Delirio de instauración insidiosa, bien sistematizado, de evolución crónica, sin alucinaciones y conservándose la personalidad y función volitiva. • Clasificación: -Persecutorio. -Celotípico. -Erotomaníaco. -Grandioso. -Hipocondríaco.

7. EMIL KRAEPELIN (1856-1926) • Tradujo el término de Morel, démence précoce a dementia precox. Se trataba de pacientes que presentaban una evolución deteriorante prolongada y síntomas clìnicos frecuentes de alucinaciones e ideas delirantes. Aportó unidad y extensión a este concepto al agrupar tres tipos clínicos principales: - la catatonia, aislada entre 1863 y 1874 por Kahlbaum. - la hebefrenia, descrita por Hecker en 1871 - una forma delirante, a la que calificó de paranoide. Dentro de este último tipo, Kraepelin denomina parafrenia a una forma evolutiva diferente. • Diferencia casos anteriores de los clasificados como psicosis maníaco-depresiva, caracterizados por episodios definidos de enfermedad que alternaban con períodos de funcionamiento normal.

8. EUGENE BLEULER (1857-1940) • Acuñó el término esquizofrenia (reemplazó a la “dementia precox”). • Énfasis en las escisiones entre pensamiento, emoción y comportamiento. • Llega a englobar toda forma de paranoia en la esquizofrenia.

9. KARL JASPERS (1883-1969) • Introduce el concepto fenomenológico de desarrollo paranoide, frente al origen endógeno de Kraepelin. • Génesis sobre una estructura de personalidad propensa, que se hace delirante en reacción a acontecimientos ambientales adversos. • Carácter primario de idea delirante: percepción, cognición, representación o recuerdo delirante.

10. Delirio sensitivo de referencia de Krestschmer (1918) • Reactivo, ante acontecimientos vitales significativos y sobre un carácter “sensitivo” de base. • El paciente se siente centro de la atención de su entorno o de determinadas personas significativas. • Personalidad previa con inseguridad, tendencia a autoculpabilizarse.

11. Escuela Francesa • Concepto de delirio crónico (délire chronique), a partir de los trabajos de Foville (1833), Magnan (1833), Falret (1879) y Lasegue (1881). • Interés en los mecanismos que dan sustento a la producción delirante: -interpretaciones: folie rasionnante de Sèrieux y Capgras (1909). -alucinaciones: psychose hallucinatoire chronique de Ballet (1912). -imaginación: délire d`imagination de Dupré (1925). El Loco (1904)Acuarela sobre papel. Museo Picasso. Barcelona

12. Psicosis alucinatoria crónica (Ballet, 1912) La escuela francesa la ubica junto con los delirios crónicos, al no cursar con disociación ni deterioro. No tiene cabida en los sistemas internacionales de clasificación y diagnóstico. Se caracteriza por la riqueza de las alucinaciones y una escasa producción interpretativa, en ausencia de trastornos de tipo demencial. Dubertret y cols. (1977): suponen que la psicosis alucinatoria crónica podría corresponder a un subgrupo de la esquizofrenia tardía.

13. Escuela francesa • Descripciones clínicas minuciosas de la temática delirante: • Trélat (1838) describe el delirio de celos. • Lasegue (1852) estudia por primera vez el delirio de persecución. • Falret (1864) y Pottier (1886) hablan de los “enamorados perseguidos”. • Morel (1860) estudia la locura hipocondríaca. • Foville (1871) estudia el delirio de grandeza. • Folie á deux o locura compartida, descrito por Lasegue y Farlet en 1877. • En 1923 Jean Marie Joseph Capgras y Reboul-Lachaux describieron por primera vez “la ilusión de los dobles”(illusion des sosies).

14. Gaëtan Gatian de Clérambault (1872-1934) ●Delirios de reivindicación: Tres características según este autor: exaltaciìn tímica, convicción delirante inamovible y desarrollo en sector. ●Clasificación, escuela francesa: -Querulantes: querellantes, pleitistas, impugnadores, litigantes… sobre la propiedad o sus derechos. -Inventores: reivindicación sobe un mérito o la patente de un invento. -Los apasionados idealistas (Dide y Guiraud, 1920): búsqueda de la paz universal, la filantropía la justicia. -Sinestrosis delirante (Brissaud). Reactiva a un siniestro o accidente. ●Delirios pasionales de Clérambault. -Erotomaníaco. -Celotípico.

15. Escuela Francesa • Manual de Psiquiatría de Henry Ey y col. (1971): “En Francia…se ha permanecido fiel a la descripción de los delirios crónicos, fuera del grupo de las esquizofrenias, porque a los clínicos franceses les ha repugnado dar demasiada extensión a la noción de esquizofrenia y porque, efectivamente ciertos delirios crónicos, a causa de su misma sistematización o de su aspecto imaginativo, evolucionan espontáneamente sin “disociación esquizofrénica” de la personalidad, sin tendencia a la incoherencia “autística” y con más razón sin tendencia al déficit demencial”.

16. Escuela francesa ●Respecto a las estructuras delirantes crónicas, ha diferenciado 4 grupos sindrómicos: -Psicosis paranoicas (no alucinaciones) que incluyen los delirios pasionales, de reivindicación, el delirio sensitivo de Kretschmer y los delirios de interpretación de Sérieux y Capgras. -Psicosis alucinatorias crónicas. -Delirios parafrénicos y fantásticos. -Delirios esquizofrénicos. La demencia de Doña Juana(1867)Vallés. Óleo sobre lienzo. Museo del Prado.

17. PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES II. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

18. Criterios diagnósticos DSM-II separaba la esquizofrenia de los estados paranoides. En DSM-III-R se introduce el concepto de trastornos delirantes (consolidado posteriormente en DSM-IV). Diferencias en el criterio de duración del trastorno: 1 mes para DSM-IV y 3 meses para CIE-10. Distinción en el DSM-IV: ideas delirantes bizarras o extrañas (no plausibles ni comprensibles). Establece 7 subtipos de trastorno delirante según el tema: erotomaníaco, de grandeza, celotípico, persecutorio, somático, mixto y no especificado.

19. Criterios diagnósticos T.delirante del DSM-IV-TR A. Delirios no extraños, es decir que se producen en la vida real (como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia, engañado por el cónyuge o un amante, o tener una enfermedad) de no menos de 1 mes de duración. B. En el trastorno delirante, puede haber alucinaciones táctiles y olfatorias si están relacionadas con el tema del delirio. Ejemplo: delirio somático de mal olor corporal. C. No hay deterioro marcado del funcionamiento. D. Si han coexistido episodios del estado de ánimo, su duración total ha sido breve. E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica general.

20. Comprobar la interpretación delirante (primaria o secundaria) asociada a la alteración sensoperceptiva. ”Arrojan un gas tóxico o anestésico en mi casa, que sólo yo puedo oler”. “Me dolió el estómago, tuve vómitos, ahora sé que la bebida que tomé en el bar estaba envenenada: ilusiones perceptivas e interpretaciones retrospectivas.

21. Clasificación de la temática delirante • Delirio de perjuicio: persecutorio, celos e hipocondría. • Delirio de grandeza: inventores, genealógicos, místicos y erotómanos.

22. PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES III.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

23. III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Idea delirante • Pensamiento mágico: creencias relacionadas con la superstición, suerte… sin tener en cuenta las leyes de la casualidad lógica. • Idea sobrevalorada: puede ser comprensible en un determinado contexto social o algunas situaciones. Es relevante afectivamente “convicción apasionada” (no se llega a ellas con elaboraciones cognitivas). Puede ser corregida. • Idea fija: es tan insistente como la idea obsesiva, pero egosintónica. • Idea obsesiva: se acompañan de sentimientos de duda y conducta de resistencia. Sentido de absurdidad (en ocasiones).

24. III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Idea delirante • Delirio secundario, es comprensible sobre la base de un trastorno mental previo: -Delirio residual: el paciente mantiene la creencia de una parte de la experiencia delirante que vivió durante psicosis aluc aguda. -Idea fija post-onírica: el paciente integra a su vida mental experiencias oniroides que se experimentaron en un delirium. -Ideas delirantes holotímicas: el delirio aparece después de una modificación del estado afectivo. -Ideas delirantes catatímicas: el delirio se forma a través de interpretaciones erróneas de situaciones motivadas por sentimientos intensos como el amor, odio o celos.

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Paranoia • Esquizofrenia: ver deterioro funcional asociado y cualidad “extraña” de los delirios. • Trastornos somatomorfos: ver grado en el que el paciente sostiene la creencia somática. • Trastornos del estado de ánimo: ver signos depresivos acompañantes. • Trastorno paranoide de la personalidad: a veces es difícil la distinción clínica entre suspicacia extrema y delirio franco. • Delirium, demencia y trastornos relacionados con el consumo de sustancias. • Simulación y trastorno facticio.

28. Diagnóstico diferencial: -Manía: delirio poco sistematizado, no deriva de un razonamiento sino del temple eufórico o irritable. Estados paranoides secundarios: -Ideación autorreferencial de inicio súbito. -Gran componente emocional asociado. -Sin antecedentes de personalidad paranoide previa. -Factor somático o ambiental asociado.

29. Características semiológicas del delirio en la “paranoia” Evolución crónica, comienzo insidioso y progresivo. Origen primario, a partir de interpretaciones erróneas del sujeto. Estructura bien sistematizada, de apariencia lógica y verosímil. Contenido en torno a una temática uniforme (una sola idea en número). Puede transmitirse a otras personas: “folie deux”. Deterioro mínimo de la personalidad del sujeto. Resonancia afectiva: en concordancia con las características del delirio. Escasez de alteraciones sensoperceptivas acompañantes?

30. Características semiológicas del delirio en la esquizofrenia -Directo e inmediato (no mediado por la reflexión) -Incomprensible (tanto en su origen como en su contenido) e irreducible psicológicamente. -Implica un cambio en la personalidad (a la vez que la invade). -Carácter centrípeto y autorreferencial. También de vivencia impuesta. -Pobremente sistematizado y contradicciones internas: carácter disgregado.

31. Actividad delirante en la esquizofrenia • Convencimiento subjetivo del control del pensamiento. Algo o alguien ejerce un dominio sobre sus ideas, sustrayéndolas (robo) o dándolas a conocer (difusión). • Sentimientos (ideas) de pasividad: los movimientos del cuerpo, las propias emociones y el pensamiento dependen de algo o de alguién fuera del yo del individuo. • Percepción delirante: significado anormal de autorreferencia inducido por una percepción normal.

32. Características semiológicas del delirio “parafrénico” -Carácter fantástico (pensamiento mágico-paralógico según Ey). Temas de renacer de seres (palinegesia), metamorfosis corporales o cósmicas…improvisación a través de la inspiración delirante. -Componente megalomaniaco: El va a ser protagonista: envenenamiento, complot, experimentos científicos… -Delirio pobremente sistematizado, lleno de contradicciones internas. -Realidad delirante convive con la realidad objetiva. -Humor expansivo.

33. ●Estructura del delirio. -Paranoica: sólida, inquebrantable, sistematizada, lógica y coherente. Le preceden rasgos de personalidad. -Paranoide: laxa, incoherente, incomprensible y carente de lógica. -Parafrénica: delirio ilógico e incomprensible, pero sujeto adaptado y sin sufrir desorganización de la personalidad. ●Desarrollo delirante. -En sector: a través de una idea central (postulado delirante) gira todo el sistema delirante. -En red: la ideas delirantes se yuxtaponen.

34. PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES IV. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE ALGUNOS TIPOS DE DELIRIO

35. Delirio persecutorio • Junto al celotípico, probablemente la forma más observada en Psiquiatría. • Según algunos autores el perseguidor representa la proyección de aspectos del paciente. • A veces hay una base real, que estádesmesuradamente exagerada. • Los perseguidores le hacen notar su presencia, mediante cartas, envenenamientos o influencia indirectas. Eugene Delacroix. Torcuato de Taso en el hospital de locos (1839).

36. Delirio persecutorio • Mózart, obsesionado con la idea de la muerte desde la de su padre, debilitado por la fatiga y la enfermedad, muy sensible a lo sobrenatural por su vinculación con la masonería terminó por creer que éste era un mensajero del destino y que el réquiem que iba a componer sería para su propio funeral.

37. Delirios de tipo somático Psicosis hipocondríaca monosintomática. Tres tipos principales: -Delirios de infestación (parasitosis). -Delirios de dismorfofobia: categoría cercana al trastorno dismórfico corporal. -Delirios de mal olor corporal o halitosis. A veces incluye síndrome de referencia olfativo. Infradiagnósticado, suelen acudir a otros especialistas previamente a contactar con Salud Mental.

38. Delirio de infestación crónica Síndrome de Ekbom es el epónimo que se le da. Anteriormente otros muchos psiquiatras y dermatólogos lo describieron con diferentes nombres: acarofobia, dermatofobia, parasitofobia, delirio de parasitosis, delirio dermatozoico… Ekbom en 1938, tras siete casos evaluados, lo denomina “Praeseniler Dermatozooenwhan” (delirio dermatozoico presenil) Frecuente en ancianos, sin antecedentes psiquiátricos y en relación con acontecimientos estresantes: mudanza, pérdida de un ser querido…

39. Síndrome de referencia olfativo • Ideas delirantes de desprender mal olor corporal, siendo frecuente la asociación con alucinaciones de tipo olfativo. • Asociadas ciertas características de personalidad, según Pryse-Philips, en similitud con el paciente “sensitivo” descrito por Krestchsmer.

40. Delirio erotomaníaco Otros nombres: psicosis pasional, síndrome de Clérambault. Puede aparecer en otras enfermedades: esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo y trastornos orgánicos. Conducta paradójica: interpretar todas las negaciones de amor. La esperanza puede transformarse en desprecio y agresividad.

41. Delirio erotomaníaco La paciente está convencida de que un hombre, generalmente de mejor posición social y económica que ella, la ama. Postulados básicos en la erotomanía de Clèrembault: “me ama”, “no puede ser feliz sin mí”. El otro es el primero en hacer las insinuaciones amorosas. Nula respuesta al tratamiento psicofarmacológico y psicoterapeútico. Minimizar los trastornos de conducta y las implicaciones legales.

42. Delirio erotomaníaco Posibilidades evolutivas del delirio erotomaníaco. -Se mantiene en secreto su existencia: “un amor secreto, compartido y oculto a todos”. -Apaciguamiento del delirio: hacia una fantasía amorosa. -Conductas agresivas: venganza ante el objeto amoroso o los “amantes” del objeto. -Cambio de la temática delirante: Delirio megalomaníaco o de nueva identidad: “soy la elegida por ser la descendiente de la casa real”. Delirio reivindicativo: desplazamiento del contenido amoroso a sus bienes, posesiones…

43. DELIRIO CELOTÍPICO • Escrito por William Shakespeare en el año 1603, esta obra cuenta la historia de Otelo, un general del ejercito veneciano invadido por los celos.

44. DELIRIO CELOTÍPICO • La película Él de Buñuel (basada en la novela de Mercedes Pinto). Describe el paso de los celos al delirio de infidelidad. • Jacques Lacan amigo de Buñuel, pasaba la película a sus estudiantes para enseñar la paranoia conyugal.

45. Delirio celotípico. Otros nombres: paranoia conyugal, síndrome de Otelo. Presente en otras enfermedades como esquizofrenia, epilepsia, trastornos del estado de ánimo, abuso de drogas y alcoholismo. Diferenciar delirio celotípico de celos patológicos. La sistematización del delirio, le lleva a descubrir un haz de “pruebas”: con falsos recuerdos, ilusiones perceptivas, identificaciones erróneas... Vigilancia de objetos personales, ropa interior, carta, llamadas al móvil…

46. Celotipia o amor patológico Muller y Pathé en 1994, publican un artículo denominado “Las extensiones patológicas del amor”(Br J Psychiatry). Diferencian la creencia patológica de ser amado (erotomanía) y el enamoramiento patológico, que se caracteriza por un enamoramiento intenso que interfiere en la vida del paciente y sin la necesidad de saber que su afecto es correspondido. Característica diferencial es la ausencia de insinuaciones previas por parte del objeto amado. B.Llopis: ”Las ideas de los celos son patológicas (delusivas), cuando no surgen como una interpretación objetiva de acontecimientos externos reales sino como una elaboración de fantasías internas.

47. Delirios de falsa identificación • En 1923 Jean Marie Joseph Capgras y Reboul-Lachaux describieron por primera vez “la ilusión de los dobles”(illusion de sosias S. de Capgras). • Convicción delirante de que la persona que se está percibiendo, es un doble de la persona “auténtica” (o un clon). • Relacionado con el jamais vu, se conserva el reconocimiento adecuado de la imagen de la persona, pero no se experimenta la familiaridad del recuerdo. • Suele referirse a una única persona, estrechamente relacionada con el paciente. • Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, trastorno delirante subtipo persecutorio, trastorno orgánico cerebral…

48. Otros delirios de falsa identificación • Síndrome de Frégoli: perseguidores o personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños. • Delirio de Intermetamorfosis: personas familiares se pueden convertir en otras personas a voluntad.

49. Folie à deux o locura compartida • Diferentes denominaciones a lo largo de los años: trastorno paranoide compartido, trastorno psicótico inducido, insanía doble… • Fue comunicado por primera vez por Lasegue y Farlet en 1877. • Consiste en sintomatología psicótica, generalmente un delirio, presente en dos o más personas que viven en una asociación estrecha o íntima (en relativo aislamiento social.

50. Folie à deux o locura compartida • Las relaciones más comunes en la folie à deux son: hermana-hermana, marido-mujer y madre-hijo. • El delirio es de contenido similar al de la persona que ya tiene el delirio establecido (criterio diagnóstico B del DSM-IV). • El individuo o los individuos deben presentar un delirio o un sistema delirante originalmente sostenido por alguien más con un trastorno clasificado como esquizofrenia, trastorno esquizotípico, trastorno delirante persistente o trastornos psicóticos agudos (criterio diagnóstico A de la CIE-10).