L’uso del placebo in studi su patologie neuropsichiatriche

1. L’uso del placebo in studi su patologie neuropsichiatriche Maria Rosaria Tola Direttore UO di Neurologia Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Anna Ferrara

2. In neurologia dilemmi etici nell’uso di placebo come controllo si presentano quando • Esiste un trattamento ma la sua efficacia è limitata, è solamente sintomatica, pone problemi di sicurezza , non modifica in modo sostanziale la storia naturale della malattia • Non offrire un trattamento implica un rischio di danno specie se è necessario un trattamento prolungato come in gran parte delle malattie neurologiche a decorso cronico-evolutivo . • Le nuove conoscenze sui meccanismi patologici delle malattie sono la base per nuovi trattamenti che vengono proposti in studi di efficacia

3. Compito molto difficile allo stato attuale valutare la evidenza di efficacia dei trattamenti disponibili per decidere se il placebo sia etico o non. • Occorre sempre contestualizzare e fare alcune considerazioni su cosa rappresenta una terapia di provata efficacia in base alle attuali conoscenze

4. Ethics of placebo-controlled clinical trials in multiple sclerosis: A reassessment Neurology 2008 C.H. Polman, MD,PhDS.C. Reingold, PhDF. Barkhof, MDP.A. Calabresi, MDM. Clanet, MDJ.A. Cohen, MDG.R. Cutter, PhDM.S. Freedman, MDL. Kappos, MDF.D. Lublin, MDH.F. McFarland, MDL.M. Metz, MDA.E. Miller, MDX. Montalban, MDP.W. O’Connor, MDH. Panitch, MDJ.R. Richert, MDJ. Petkau, PhDS.R. Schwid, MDM.P. Sormani, PhDA.J. Thompson, MDB.G. Weinshenker,MDJ.S. Wolinsky, MD

5. Cornice di riferimento • Sono disponibili terapie “efficaci” (riduzione delle ricadute e in alcuni casi rallentamento della progressione della disabilità per la SM) • Queste terapie sono parzialmente efficaci solo in alcune forme di SM (non eliminano le ricadute e non arrestano la progressione della disabilità) • Hanno effetti collaterali con problemi sul profilo di tollerabilità e aderenza • Il consenso generale tra i neurologi è di avviare precocemente il trattamento • Non sono disponibili terapie efficaci per le forme di SM primarie progressive

6. Condizioni che possono giustificare il placebo • Assenza di terapia efficace come ad es. in alcuni tipi di SM: • forme progressive primarie, • forme progressive secondarie in cui non vi sono ricadute da tempo

7. Condizioni che possono giustificare il placebo • In caso di terapie disponibili con efficacia evidence-based • Rifiuto da parte del paziente • Non risposta/fallimento : • risposta non soddisfacente • mancanza di efficacia • effetti collaterali • non tollerabilità • tossicità • Risorse limitate: ragioni economiche o di tipo autorizzativo

8. Alternative al CT placebo-controllato e considerazioni etiche • CT placebo-controllati sono il gold standard per valutare efficacia e sicurezza • Limitazioni pratiche nella conduzione di questi studi: disponibilità di terapie efficaci, necessità di avere chiarezza su rilevanti problemi scientifici • Quali alternative? • Disegno in add-on • Comparatore attivo

9. Science and Ethics of Sham SurgeryA Survey of Parkinson Disease Clinical Researchers Scott Y. H. Kim, MD, PhD; Samuel Frank, MD; Robert Holloway, MD, MPH;Carol Zimmerman, RN; Renee Wilson, MA; Karl Kieburtz, MD, MPH ARCH NEUROL, 2005

10. Qual’è il controllo appropriato per testare procedure invasive neurochirurgiche per trattare la malattia di Parkinson (PD)? • Finora nella ricerca del PD controllo placebo è un “interevento fittizio” • Le controversie etiche correlate all’intervento fittizio nei controlli sono incentrate su problemi distinti : • Tale intervento è etico? • Sono ragionevoli i rischi per i pazienti sottoposti a tale intervento rispetto al potenziale beneficio ? • Considerato il diverso grado di invasività quale tipo di intervento minimizza in maniera ottimale il rischio dei pazienti ?

11. Placebo-Controlled Procedural Trials for Neurological ConditionsSH. Horng* and FG. Miller†Neurotherapeutics 2007

12. Analisi di CT su procedure invasive NCH nel PD • Tipo di procedura utilizzata (minimamente invasiva o molto invasiva) con livelli di rischio diversi per il paziente (emorragia, disfunzione motoria, sensitiva, cognitiva) • Effetto placebo e meccanismi che lo sottendono. In diverse condizioni neurologiche (dolore, MP, depressione, altri disturbi) le aree del SN colpite dal processo patologico possono essere modulate direttamente dall’aspettativa o dal condizionamento.