Outils d’analyse a posteriori des événements indésirables

1. Outils d’analyse a posteriori des événements indésirables Dr Jean-Luc Quenon

2. Justification de l’analyse a posteriori des EI et retombées attendues

3. Densité d’incidence (pour 1000 jours d’hospitalisation) ENEIS, 2004

4. Les recommandations de l’OMS • Les événements indésirables signalés devraient être analysés rapidement • Les événements indésirables devraient être analysés par des experts qui comprennent les circonstances cliniques et les processus de soins concernés et qui sont formés à la recherche des causes profondes systémiques • La structure qui reçoit les signalements devrait être capable de faire des recommandations et de les diffuser. Les autres structures impliquées devraient donner leur accord pour la mise en œuvre de ces recommandations lorsque c’est possible. • Les recommandations pour des actions de prévention devraient être rapidement diffusées, en particulier lorsque des risques graves ont été identifiés.

5. But de l’investigation d’un EI • Identifier et décrire le véritable enchaînement des événements (quoi, quand, où ?) • Identifier les causes immédiates et profondes (pourquoi ?) • Identifier les mesures de réduction des risques pour prévenir des accidents comparables dans le futur (apprendre) • Investiguer et évaluer les responsabilités pour des poursuites (accuser) • Evaluer le préjudice afin de déterminer le dédommagement (indemniser)

6. Pourquoi une analyse a posteriori approfondie ? • Les EI graves sont des événements non planifiés et non intentionnels • Les EI graves surviennent quand une ou plusieurs barrières contre les risques d’erreur ne sont pas fonctionnelles ou n’existent pas • La plupart des EI graves sont le résultat de multiples causes reliées entre elles • La plupart des EI graves sont le résultat de défaillances dans le système de management influencées par des facteurs de l’environnement hospitalier • Les personnes chargées de l’investigation doivent rester neutres et indépendantes, et présenter les résultats de l’investigation sans préjugés.

7. Efficacité de l’analyse approfondie des causes KB Percarpio, Jt Comm J Qual Patient Saf, 2008

8. Les outils d’analyse a posteriori des EI

9. Les principales méthodesd’évaluation a posteriori GDR • Gestion des plaintes • Signalement des événements indésirables • Analyse de processus • Diagramme causes effets • Arbre des causes • Analyse approfondie des causes, RMM • Retour d’expérience

10. Les principales méthodes d’évaluation a posteriori

11. Défaut de prise en charge d’une IAS post-opératoire (décès), 1998 • Un homme de 49 ans a une intervention pour une dysmorphie ancienne de l’articulation acromioclaviculaire gauche. Il sort comme prévu 3 jours après malgré un fébricule, sans attendre la visite de l’orthopédiste. • Le lendemain, appel du médecin traitant pour fièvre et vomissements, prescription d’une antibiothérapie, nouveaux appels les jours suivants du MG et son remplaçant. • Douze jours après l’intervention, nouvelle hospitalisation mettant en évidence des hémocultures positives à S. aureus, décision de transfert au CHU. • Au CHU, prescription d’une nouvelle antibiothérapie, puis état de choc, transfert en réanimation et décès.

12. Défaut de prise en charge d’une IA post-opératoire (décès), 1998 • Avis de l’expert : IAS, origine de l’infection non retrouvée, diagnostic tardif de l’infection par les médecins généralistes lié à l’absence de prescription de bilan sanguin. • Avis du tribunal : sortie prématurée du patient, obligation de sécurité de résultat de la clinique et du chirurgien, difficultés des MG à joindre la clinique et le chirurgien, perte de chance liée à l’intervention des MG. Partage des responsabilités : clinique 70 %, chirurgien 10 %, MG 10 et 5 %, patient 5 %. • Indemnisation : 222 078 euros dont 128 910 euros pour les organismes sociaux Responsabilité, mars 2008

13. Analyse de processus

14. Arbre des causes

15. Analyse approfondie des causes RMM

16. Objectifs de l’analyse des causes • Comprendre la complexité de l’enchaînement des événements conduisant à des accidents • Identifier les défaillances des acteurs concernés et surtout les facteurs organisationnels pré-existants • Identifier les situations dangereuses pour éviter leur répétition

17. Méthodes utilisées dans la santé • Association of Litigation And Risk Management (ALARM) • Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) • British Review Form (BRF) • Veterans Root Cause Analysis System (RCA Veterans) • Méthode développée par l’ISPED et le CCECQA

18. Revue de la littératureEléments clés • Description de la chaîne des événements et du contexte • Identification des causes immédiates et des conditions de leur survenue • Investigation systématique des facteurs favorisants (organisation, management)

19. Analyse d’un événement indésirable lié aux soins Méthodologie ENEIS

20. Type d’étude qualitative descriptive rétrospective

21. Les événements concernés • Les accidents graves • Les accidents potentiellement graves • Les accidents évités de justesse ou « near misses » • Les accidents qui vont pouvoir servir d’exemples • Les accidents à faible potentiel émotif

22. Qui doit faire l’investigation ? • Une personne formée et maîtrisant la méthode • et/ou un gestionnaire de risques • Une ou deux personnes de la spécialité (mais pas le médecin chargé du patient)

23. Collecte des données Préparation • Demander les premiers éléments descriptifs de l’événement • Se documenter : articles sur des cas similaires, recommandations, réglementation • Réunir les documents disponibles relatifs à l’EI (signalement, dossier patient …) • Organiser la séance d’analyse (participants, salle, date)

24. Collecte des données Le déroulement • Entretien collectif d’environ 1h30 avec les acteurs concernés • Dans les semaines suivant la survenue de l’événement • Dans l’unité d’hospitalisation, au calme et en préservant la confidentialité • Conduite de l’analyse par un gestionnaire de risques

25. Collecte des données Le déroulement • Rappel des objectifs • Présentation des participants • Explications sur le choix des événements et les règles de confidentialité • Utilisation d’une grille d’entretien standardisée commune à tous les types d’événements

26. Collecte des données L’outil de recueil • Basé sur les outils développés dans le champ de la santé • Sections de la grille d’entretien • information sur le patient • description de l’événement indésirable • recherche des causes immédiates • recherche des facteurs favorisants • défenses prévues • hiérarchisation des facteurs favorisants

27. Collecte des données Conduite de l’entretien • Mettre en confiance, favoriser l’écoute et la compréhension, éviter tout jugement et confrontation • En cas de désaccord, faciliter la discussion afin d’obtenir une réponse satisfaisante pour tout le groupe • Clôture de l’entretien en sollicitant des commentaires et des questions, en rappelant les modalités de restitution des données et les règles de confidentialité

28. Analyse des résultats Analyse de chaque cas • Compte-rendu d’analyse • la description de l’événement et de ses conséquences • les circonstances et les causes immédiates • les facteurs favorisants • les actions proposées • Fiche de synthèse des résultats Analyse de l’ensemble des cas • fréquence absolue et relative de chaque facteur favorisant

29. Restitution des résultats A l’unité de soins • Compte-rendu d’analyse et fiche de synthèse des résultats transmis au médecin (chef de service, médecin responsable du patient) et au cadre de santé, au gestionnaire de risques Retour d’expérience • Partage d’expérience avec d’autres services, d’autres établissements dans un but d’organisation apprenante

30. Confidentialité • Outil d’analyse des causes anonyme • Documents de l’analyse des causes conservés par le gestionnaire de risques, non disponibles dans le dossier patient • Règles pour la transmission des documents de l’analyse • Stockage sécurisé des données • Anonymisation des données à la fin de l’investigation • Anonymisation des données informatisées

31. Exemples de résultats

32. Un EI en chirurgie Patient de 70 ans Hématurie macroscopique Cystoscopie sous AG Régurgitations Pneumopathie d’inhalation décès

33. Un EI en chirurgie Anesthésie locale prévue Pas de consultation anesthésique Changement d’anesthésiste et chirurgien Anesthésie Générale Problème de planning opératoire régurgitations

34. Un autre EI en chirurgie

36. ENEIS, 37 EIG, 2004

37. Retour d’expérience

38. Retour d’expérience

39. Conclusion Analyser a posteriori les événements indésirables, c’est : RALENTIR PENSER AGIR APPRENDRE