12de Ontmoetingsdag met het departement IG

1. 12de Ontmoetingsdag met het departement IG Brussel, 22 januari 2011 Martine Huybrechts Huisarts Christian Tielemans Dienst Nefrologie en AHT

2. Case record A (1): • 76-jarige dame • Antecedenten: • chronisch voorkamerfibrillatie • hypercholesterolemie • allergisch astma • arteriële hypertensie • Behandeling • Progor 300 mg/dag • Diovane 160 mg/dag • Lanoxin 0.25 mg, ½ per dag • Sintrom volgens INR • Lipanthyl 145 mg/dag

3. Case record A (2): • Huidig probleem: • sedert 1 jaar, meerdere episoden van macrohematurie • 3 maanden geleden, episode van pijn in de rechter flank • en lendenstreek met macrohematurie; pijn verdwenen na • het uitplassen van een steentje (rond, glad, oranje steentje) • FO: 1m 64, 76 kg, BMI 28.2 kg/m2, BD 132/72 mm Hg • Rx abdomen blanco en uroCT gevraagd

4. Case record A (3) Commentaar ?

5. Case record A (4) commentaar ? 350 Hounsfield eenheden

6. Vraag Op basis van de klinische geschiedenis, radio en uro-CT wat zou de aard van de niersteen kunnen zijn ? • Cystine • Urinezuur • Ammoniumuraat • Urinezuur of ammoniumuraat

7. Commentaar (1) • Cystine: Patiënten met erfelijke cystinurie hebben meestal de eerste symptomatische episode tijdens de kinderjaren of tussen 20-30 jaar Er zijn gewoonlijk meerdere stenen bilateraal De densiteit is hoger: 700-1000 HE ( > 1200 voor calcium- oxalaat) B-DUrinezuur en ammoniumuraat: Urinezuurstenen zijn frequent bij oudere patiënten: op de leeftijd van 70-79: 32% van de stenen bij mannen en 20% bij vrouwen Beide urinezuur- en ammoniumuraatstenen hebben een lage densiteit (< 500 EH)

8. Vraag Welk van de volgende onderzoeken is niet nuttig om het verschil te maken tussen urinezuur en uraten ? • Dosage van urinezuur op een 24u urine collectie • Meting van urine pH • Studie van aanwezigheid van kristallen in de urine (kristalurie) • MUO en kweek

9. Commentaar (2) • Dosage van urinezuur op een 24 u collecte: De meeste patiënten die urinezuurstenen of uraatstenen aanmaken hebben een normale 24-uursexcretie van urinezuur, zonder verschil tussen de twee BUrine pH: Urinezuurstenen worden aangemaakt in urine met een lage pH en uraatstenen in urine met een hoge pH (normale controles hebben een gemiddelde pH van 5.6 op de 24u urine collecte)

11. Commentaar (3) C. Studie van kristalurie Op een vers staaltje ‘s morgens nuchter Normale urine bevat geen kristallen Wanneer er kristallen aanwezig zijn, wijzen die de aard van de lithiase aan

12. Polychrome ruiten 2 stompe, 2 scherpe hoeken aggregaten Urinezuurdihydraat (AU2) ch tielemans

13. Urinezuurdihydraat (AU2) Lange polychroom staafjes > 50 mm ch tielemans

14. Grote kristallen 50-100 mm polygoon, meestal zeshoekig Onregelmatig dikke kanten monochroom, polariserend urine pH + 5.4 (5 à 6) Watervrij urinezuur (AU0) ch tielemans

15. Watervrij urinezuur (AU0) Samenvoeging met weddelliet Grote kristallen 50-100 mm polygoon, meestal zeshoekig Onregelmatig dikke kanten monochroom, polariserend urine pH + 5.4 (5 à 6) ch tielemans

16. Alkalische pH Struviet monochroom sferen Ammonium uraat ch tielemans

17. Commentaar (4) D. MUO en kweek ammoniumuraat vormt zich in zeer alkalische urine een oorzaak van zeer alkalische urine is een urineweg- infectie met urease + kiemen (bv. Proteus, Providentia, Ureaplasma urealyticum, Stafylokokken,…)

18. Case record A (5): • Urine pH: • op collectie van 24 u: pH 5.0 (dipstick) • op staal voor kristalurie: pH 4.8 (pH-meter)

19. Classificatie volgens morfologie rond, glad oranje steentje zure pH alkalische pH ch tielemans • Type III onder-klasse samenstelling IIIa urinezuur watervrij (AU0) IIIb urinezuur 2H20 ± AU0 IIIc verschillende uraten IIId ammonium uraat

20. Case record A (6): * Drempel van kristallisatie

21. Commentaar (5): * Drempel van kristallisatie

22. Commentaar (6) Risico factoren voor nierlithiase Algemeen: lage diurese Voor oxaalzuurlithiase: concentratie hyperoxalurie, Ca-arm dieet Voor urinezuurlithiase: hoge urinezuurconcentratie, lage urine pH (jicht diathese, of insulineresistentie)

23. Vraag Rekening houdend met de bloed- en urineresultaten, welke van de volgende maatregelen kunnen nuttig zijn voor niersteenpreventie ? (urinezuur en anderen) • allopurinol • calciumsupplementen • citraat • A + C • A + B + C

24. Commentaar (7) • Allopurinol: Niet 1ste keuze (geen jicht, urinezuurexcretie normaal) maar kan helpen in 2de lijn om de urinezuurexcretie en dus concentratie te verminderen B. Calcium supplementen De patiënt heeft een calciumarm dieet (24u excretie 40 mg); een normaal calciumdieet (of supplementen tijdens de maaltijd) zal de oxaalzuuropname verminderen • Citraat Om de urine te alkaliniseren

25. Case record A (6): behandeling • Lipanthyl vervangen door een statine (verbetering van • nierfunctie) • normaal Ca dieet en/of CaCO3 met voornaamste maaltijd • Diurese verhogen: voorstel 1.5L • Na (of K) citraat 3 g/dag (poeder oplossen in een fles water • van 0.5 l, en gedurende de 24u opdrinken)

26. Commentaar (8) als de diurese 1.5 L bedraagt, wordt de concentratie van urine zuur 35.1 mg/dl oplosbaarheid van urinezuur is: < 33 voor pH 5.2 < 40 voor pH 5.5 < 47 voor pH 6.0 citraat optitreren om de pH > 6 te houden de steen van die patiënt kan door chemolyse volledig opgelost worden (geduld !)

27. Case record B (1): 42-jarige vrouw, geen medische voorgeschiedenis eerste nierkoliek in 2007 op 39-jarigeleeftijd (spontaan uitgeplast) sindsdien 3 nierkolieken in 2008 en 3 in 2009 bilateraal, spontaan afgedreven (stalen behouden) februari 2010: UWI met E.Coli in augustus 2010, rechter nierkoliek → uroCT: belangrijke bilaterale nefrocalcinose + stenen

28. Case record B

29. Case record B • Test vraag: • Wat is uw geslacht ? • Vrouwelijk • Mannelijk 3 ESWL + JJ sonde rechts zonder resultaat

30. Vraag Op basis van de klinische geschiedenis, welke van de volgende urolithiase is de meest waarschijnlijke ? • Dihydraaturinezuur • Struviet (ammoniak-Mg-fosfaat) • Brushiet (zuur dihydraatcalciumfosfaat) • Cystine

31. Commentaar (1) • Urinezuurstenen zijn zeldzaam bij vrouwen, behalve bij oudere vrouwen of die met insulineresistentie; die stenen zijn niet bijzonder ESWL-resistent • Struviet stenen zijn “infectieuze stenen” geassocieerd aan UWI met “urea splitting” kiemen (b.v. Proteus, maar niet E.Coli !); ook die stenen zijn niet bijzonder ESWL- resistent • Brushiet urolithiase is heel agressief en brushietstenen zijn heel ESWL-resistent • Cystine stenen zijn ook heel resistent aan ESWL, maar patiënten met erfelijke cystinurie hebben meestal de eerste symptomatische episoden tijdens hun kinderjaren of tussen 20-30 jaar

32. Case record B (2): • Steenkliniek: • bankbediende • G2P2; geen andere medische geschiedenis • geen recente verandering in levensstijl • lichamelijk onderzoek: normaal, 1 m 62, 65 kg • geen medicatie • steen staal beschikbaar voor analyse

33. Vraag Moet men de steen naar het labo sturen voor analyse en indien ja welk soort analyse dient aangevraagd worden ? • neen, het zal niets bijdragen tot de metabole oppunstelling en de toekomstige preventie • Ja, scheikundige analyse • Ja, X-stralendiffractieanalyse • Ja, infrarood spectrometrie

34. Commentaar (2) • Steenanalyse is van het grootste belang in de metabole • oppunstelling van urolithiase op voorwaarde dat men een • geschikte methode gebruikt; echter, een steenfragment • (b.v. na verbrijzeling) is niet altijd representatief voor de • ganse steen samenstelling (gemengde stenen) • B. Scheikundige analyse is weinig contributief; het kan geen • verschil maken tussen de 2 vormen van oxaalzuurstenen • (whewelliet vs whedelliet) of tussen de verschillende vormen • van calciumfosfaten (struviet vs carbapatiet vs brushiet vs • whitlockiet...)

35. Commentaar (3) C. Alle stenen kunnen niet herkend worden door X stralen diffractie; het is een moeilijke techniek en heel duur D. Infrarood spectrometrie is de “golden standard”. Alle soorten stenen zijn herkenbaar. De samenstelling kan op een nauwkeurig manier gekwantificeerd worden. De kern en de periferie kunnen apart geanalyseerd worden. Het is de enige methode die medicamenteuze stenen kan her- kennen. Low cost (50€).

36. Vraag Welk van de volgende onderzoeken is nutteloos voor het aanvullend bilan ? • Urine pH • Bloedanalyse • Opsporen van kristallen in de urine • Scheikundige analyse van een urinestaaltje • Microscopisch urineonderzoek en kweek

37. Commentaar (4) • Nauwkeurige en herhaalde meting van urine pH is heel • nuttig omdat de verschillende soorten stenen zich slechts • kunnen aanmaken voor een beperkt pH-gebied • B. Bloedanalyse is noodzakelijk om de nierfunctie in te schatten • en omdat bepaalde bloedafwijkingen geassocieerd zijn aan • specifieke oorzaken van urolithiase (b.v: hypercalciëmie, • hypokaliëmie, hypoMg,metabole acidose, diabetes,...)

38. Commentaar (5) C. De studie van kristalurie is ook heel nuttig voor het bilan van urolithiase. Normale urine bevat geen kristallen (behalve soms een paar whewhellietkristallen) De aard van de kristallen in de urine levert belangrijke informatie op over fysiopathologie en aard van de urolithiase; kristallurie is uiteraard bijzonder nuttig zo geen steenfragment voor analyse beschikbaar is Kristalurie is een goede indicator voor het recidiefrisico ( + in 50% of stalen, > 90% recidieven binnen de 2 jaar )

39. Commentaar (6) D. Excretie van veel stoffen volgt een dag/nachtritme en/of volgt de voedselinname; dus analysevan staal is niet repre- sentatief. Alleen een 24u collecte is dus adequaat E. Chronische urine-infectie (dikwijls asymptomatisch) is een zeldzame oorzaak van urolithiase geworden maar is geassocieerd aan heel ernstige/actieve ziekten. Dus moeten MUO en kweek deel uitmaken van het metabool bilan

40. Case record B (4): • Tweede afspraak op de Steenkliniek met resultaten van de • bijkomende analysen: • steenanalyse nog niet beschikbaar • MUO: normaal • urinekweek: steriel • urine pH: 24u collectie: 7 (dipstick); nuchter ochtend- • staal voor kristalurie: 6.4 (pH-meter)

41. Case record B (5): * Drempel van kristallisatie

42. Vraag Op basis van deze bloed- en urineresultaten, wat is de meest waarschijnlijke diagnose ? • primaire hyperparathyreoïdie • gewone voedingshyperoxaluria • fosfaatdiabetes • partieel distaal tubulaire acidose

43. Case record B (5): * Drempels van kristallisatie

44. Commentaar (7) • PTH-spiegels zijn “hoog normaal”, wat verklaard kan worden • door het tekort aan vitamine D. Hyperparathyreoïdie kan • dus uitgesloten worden. • B. Oxaalzuur excretie ligt binnen de normale range. Echter, • de gemiddelde oxaalzuurconcentratie ligt boven de kristal- • lisatiedrempel, en dus waarschijnlijk erboven ‘s nachts. • Een gemengde steen, met wat whewelliet, is niet uitgesloten. • C. Fosfaatdiabetes is veroorzaakt door mutaties van ver- • schillende tubulaire fosfaatvervoermolecules. In dat geval is • bloedfosfor laag met relatief hoge urinaire fosfaatexcretie. • Dit is niet het geval in deze patiënt. Bovendien, men zou dan • een familiale geschiedenis verwachten en urolithiase- • geschiedenis vanaf de kinderjaren

45. Commentaar (8) D. Kenmerken van distaal tubulaire acidose zijn een constant alkalische urinaire pH en hypocitraturie (dikwijls geassocieerd aan hypokaliëmie) De chronische acidose is verantwoordelijk voor: 1. een compenserende renale citraatreabsorptie en dus hypocitraturie 2. botresorptie met hypercalciurie en osteoporose

46. Commentaar (9) D. In geval van volledig distaal tubulaire acidose is bloedbicar- bonaat laag In partieel distaal tubulaire acidose is serumbicarbonaat in de laag normale range Stenen geassocieerd aan distaal tubulaire acidose zijn: * carbapatiet zonder struviet (type IVa1 of IVa2) * brushiet

48. Brushiet = (PAC2) Samenvoeging pH 6.35 (6 à 7) Dikke staafjes, onregelmatige breedte BRUSHIET ch tielemans

49. Commentaar (10) • Metabole afwijkingen geassocieerd aan brushiet stenen: • hypercalciurie + hyperfosfaturie • Cacci Ricci + hypercalciurie • DTA • primair hyperparathyroidisme

50. Case record B (5): Bij deze patiënt werd een hoge urinaire pH (constant boven 5.2) teruggevonden op herhaalde stalen Botdensitometrie toonde lage T score, onverwacht voor de leeftijd (-1.9) Urinaire pH, laag-normaal serumbicarbonaat, hypocitraturie, hypercalciurie en botdensitometrie zijn suggestief voor de diagnose van partieel DTA Hoe kan men de diagnose bevestigen ?