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Ana Catarina M. F. de Araujo Residência de Pediatria - R1 – HRAS 16/06/2011

Ana Catarina M. F. de Araujo Residência de Pediatria - R1 – HRAS 16/06/2011 www.paulomargotto.com.br. Pneumonia por Pneumocystis jiroveci  Pneumocistose Ameaça à vida do imunocomprometido Mais frequente infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV

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Ana Catarina M. F. de Araujo Residência de Pediatria - R1 – HRAS 16/06/2011

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  1. Ana Catarina M. F. de Araujo Residência de Pediatria - R1 – HRAS 16/06/2011 www.paulomargotto.com.br

  2. Pneumonia porPneumocystisjiroveci Pneumocistose • Ameaça à vida do imunocomprometido • Mais frequenteinfecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV • Pode ser a primeiramanifestaçãoda SIDA emcrianças - principalmenteabaixo dos 6 meses de idade (60%)

  3. Pneumocystis carinii • Parasita extracelular encontrado nos pulmões dos mamíferos • Fungo homologia do ácido nucleico • Protozoário  características morfológicas e suscetibilidade aos fármacos • Não cresce em cultura • Espécie específico: homem  P. jiroveci • Baixa virulência

  4. Epidemiologia • Maioria dos seres humanos infectados antes dos 4 anos de idade • Criança imunocompetente  assintomática • Imunocomprometidos  pneumonia • Imunodeficiência congênita ou adquirida • Neoplasias malignas • Transplantados • Síndrome de morte súbita do lactente

  5. Epidemiologia • Reativação de infecção latente ou Reinfecção • Hábitat e modo de transmissão: pouco definidos • Transmissão pelo ar; • Pessoa a Pessoa; • Portadores Assintomáticos  Colonização • Animal-ser humano: improvável. • Incubação: 4 a 8 semanas

  6. Uso crônico de glicocorticoides • Uso crônico de drogas imunossupressoras • Defeitos da Imunidade Celular • Câncer (principalmente Leucemias e Linfomas) • Transplantes  Células hematopoiéticas e órgãos sólidos • Desnutrição Grave • Imunodeficiências Primárias • Prematuridade

  7. Duas formas nos alvéolos: • Cistos (5-8 µm): • até 8 esporozoítos intracísticos pleomórficos; • forma de resistência; • Trofozoítos extracísticos (2-5 µm): • células derivadas de esporozoítos excistados; • pleomórficos. • Fixam-se às células epiteliais alveolares do tipo I: • Proteínas adesivas: fibronectina e ligantes dependentes de manose.

  8. Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

  9. Controle da infecção  imunidade celular íntegra • Redução de linfócito T CD4+  Aumenta a incidência de pneumocistose • Linfócitos T CD4+: • Produção de anticorpo específico • Interação com complemento, fagócitos, células T ou ativação direta dos macrófagos alveolares

  10. Linfócitos T CD4+: • Respostainflamatória: • Eliminação do microorganismo • Lesãopulmonar: • Diminuiçãodafunção do surfactante • Infiltradocelularintenso • Reduçãodacomplacênciapulmonar • Hipóxiasignificativa • Ampliação da inflamação: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa • Linfócitos T CD8+: • Modulaçãodainflamaçãonapresença de T CD4+ • Lesãopulmonar

  11. Pneumonite de célulaplasmáticaintersticial • Surtosepidêmicos • Lactentesdebilitados com 3-6 meses de idade • Extensainfiltração com espessamento do septo alveolar e célulasplasmáticasproeminentes • Pneumonite alveolar descamativadifusa • Crianças e adultosimunocomprometidos • Grande número de P. jirovecinosalvéolos • Exsudatoespumoso macrófagosativos • Célulasplasmáticasausentes

  12. Deve-se sempre ser suspeitadaemtodopacienteimunodeprimidoqueapresentequalquersintomarespiratório! • Tétrade: Febre, taquipnéia, tosseseca, dispnéia • Pode ser abrupta (InsuficiênciaRespiratória Grave) ouinsidiosa (HIV) • Pode ser precedidoporfadiga e perdaponderal • Auscultapulmonarpobre (1/3 – estertores) ou normal (60%)

  13. Manifestaçõesclínicas • Três apresentações: • Imunodeficiência profunda • Imunodeficiência congênita, desnutrição grave ou AIDS com poucas células T CD4+ • Início sutil: hipóxia, taquipneia, sem febre, BAN, tiragem e cianose • Esporádica • Imunodeficiência subjacente • Início abrupto: hipóxia, febre, taquidispneia, tosse  comprometimento respiratório grave

  14. Manifestaçõesclínicas • Três apresentações: • Doença de reconstituição imune • Imunocomprometidos com pneumocistose que estão respondendo à terapia apresentam uma deterioração aguda e paradoxal associada ao retorno da função imunológica • Pacientes com diagnóstico recente de AIDS ou transplantados com pneumonia

  15. Achadoslaboratoriais • ExamesLaboratoriaisInespecíficos: • HemogramaCompleto: • leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e linfopenia (maiscomum); além de anemia e plaquetopenia. • LDH: 320 a 20000 U/l  grau de lesãopulmonar • VHS > 50 mm/h • Gasometria Arterial: • HipoxemiaSevera(PaO2 < 70mmHg) • Podeounãoterretenção de CO2 • Gradientealvéolo-arterial > 35 (Graves)

  16. Doença alveolar difusa bilateral com padrão granular • Inicialmente peri-hilar e continua perifericamente Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

  17. Tomografiacomputadorizada • Padrão em vidro fosco • Boa sensibilidade

  18. Diagnóstico • P. jiroveci + sinais e sintomas clínicos da infecção • Obtenção de amostras: • Escarro induzido: 20-40% • Ausência de P. jiroveci não exclui o diagnóstico • Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95% • Aspirado traqueal: 50-60% • Biópsia pulmonar transbrônquica: 75-85% • Escovados brônquicos • Aspiração transtorácica percutânea por agulha • Biópsia pulmonar aberta: 90-100%

  19. Diagnóstico • Colorações: • Trofozoítos: Papanicolaumodificado, Wright-Giemsa, Gram-Wright • Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D, Calcoflúor

  20. Diagnóstico • Exames Específicos: • Reação de Cadeia de Polimerase (PCR) • Imunohistoquímica  Alta sensibilidade • Anticorpos Monoclonais: • Imunofluorescência direta ou indireta • Dakopatts (mAB 3F6)

  21. Suporte: • Repouso relativo • Dieta Branda • Oxigenioterapia • Sintomáticos

  22. Tratamento • 1a escolha: • Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia + trimetoprima (TMP), 20mg/kg/dia – IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias (SIDA) ou 14 dias (outros pacientes). • Reaçõesadversas: exantema e neutropenia. • Suplementarácidofólico. • Tratamento alternativo: • Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg) + trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou • Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias. Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

  23. Tratamento • Corticoterapia - Indicações: • InsuficiênciaRespiratória Grave (PaO2 < ou = 60 mmHg em FiO2 > 60%) • Imunodeprimidos (PaO2 < ou = 70mmHg e/ougradiente A-Ao > 35) • Associar: • Prednisona, 1-2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 5 dias; depois ministrar a metade da dose por mais 5 dias, ou • Hidrocortisona, 5-10mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias, ou equivalente.

  24. Eventos adversos dos fármacos • Associado a ventilação mecânica • Síndrome da angústia respiratória do adulto • Extrapulmonar: retina, baço, medula óssea  assintomáticas e respondem ao tratamento

  25. Prognóstico • Dependedaterapêuticaprecoce • Fatoresassociados a piorprognóstico: • Hipóxia: PaO2 < 70 mmHg; gradientealvéolo-arterial > 45 • DHL séricoelevado • CD4 < 50 células/mm3 • Iníciotardio do tratamentooudaprofilaxia • Coinfecçãobacteriana,fúngicaou viral • Infiltradointersticialintensoaosraios X • Fibroseintersticialou edema à biópsia • Severidade de marcadores de atividade de doença • Estado nutricionalruim Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia

  26. Prognóstico • Sem tratamento  fatal em 3-4 semanas em quase todos os imunocomprometidos • Taxa de mortalidade relacionada a resposta inflamatória • AIDS: 5-10% • Outras doenças: 20-25% • Ventilação mecânica: 60-90%

  27. Profilaxiaprimária • Crianças expostas • Profilaxia com SMX-TMP a partir de 6 semanas de idade até completar 1 ano; • Exceto se a hipótese de infecção pelo HIV puder ser afastada durante o período. • Crianças 1-5 anos: CD4 < 500 ou 15% • Crianças 6-12 anos: CD4 < 200 ou 15% Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

  28. Recomendações para profilaxia primária de P. jiroveci para crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

  29. Profilaxiaprimária Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

  30. Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

  31. Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

  32. Nelson. Tratado de Pediatria. 18 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. • Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004. • Catherinoutet al. Pneumocystisjiroveci pneumonia. InfectDisClin N Am 24 (2010) 107–138. • Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia, cap 87, p1577-1591, 4 edição, São Paulo: EditoraAtheneu, 2009. • RecomendaçõesparaTerapia Antiretroviral emCrianças e AdolescentesInfectadospelo HIV. Guia de Tratamento. MinistériodaSaúde. 2009.

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