Przewlekła farmakoterapia w okresie przedoperacyjnym

1. Przewlekła farmakoterapia w okresie przedoperacyjnym Maria Krefta

2. Ogólne zasady: • Jeżeli w przypadku odstawienia leków mogłoby dojść do gwałtownego pogorszenia stanu chorego lub wystąpienia ostrego zespołu abstynencji, to należy kontynuować podawanie tych leków również w okresie okołooperacyjnym. • Jeżeli niebezpieczeństwo przewyższa korzyści  odstawić. • Jeżeli stosowane środki mogłyby spowodować istotne zaburzenia w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym – stan taki należy rozpoznać przed zabiegiem, jeśli to konieczne, wyrównać, przesuwając termin planowanego zabiegu.

3. Leki hipotensyjne 1 Przed zabiegiem nie należy ich odstawiać, bo zapewniają większą stabilność ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia. Pamiętać jednak, że osoba z HA przyjmująca leki wykazuje większą tendencję do ortostatycznego spadku ciśnienia tętniczego i bradykardii. Ponadto możliwość interakcji leków hipotensyjnych z anestetykami i środkami uspokajającymi. ACEi  do ↓ ciśnienia dochodzi w wyniku ↓ oporu obwodowego. Nie przechodzą przez barierę krew-mózg (nie mają efektów ośrodkowych). Nie ma odruchowej tachykardii. Mogą uszkadzać nerki.

4. Leki hipotensyjne 2 Hydralazyna  obniża opór obwodowy i ciśnienie tętnicze, zwłaszcza rozkurczowe. Odruchowo ↑ AS, objętość wyrzutowa i objętość minutowa. Ciśnienie ortostatyczne rzadziej się obniża, bo środek ten działa głównie na tętniczki. Aby zminimalizować działania niepożądane - zazwyczaj w skojarzeniu z diuretykiem i β-adrenolitykiem. Często występuje m.in. Dusznica bolesna i niedokrwienie mięśnia sercowego. Guanetydyna  wyłącznie w ciężkich postaciach HA. ↓ uwalnianie neuroprzekaźników z obwodowych zakończeń adrenergicznych (hamuje presynaptyczną reakcję na bodźce adrenergiczne i ↓ efekt amin sympatykomimetycznych). • Hipotensja ortostatyczna z niebezpieczeństwem niedokrwienia mózgu i serca • Bradykardia • Uczucie ogólnego osłabienia • Retencja płynów z obrzękami w przypadku monoterapii • Ciężkie reakcje presyjne u chorych z pheochromocytoma • Efekty mogą zostać odwrócone TLPD

5. Leki hipotensyjne 3 Klonidyna  częściowy agonista ośrodkowy receptorów α2 (efekty zależą w dużej mierze od tkankowego stężenia noradrenaliny). Po podaniu i.v. ciśnienie tętnicze przejściowo wzrasta (pobudzenie receptorów postsynaptycznych w naczyniach), a następnie dochodzi do przedłużonego spadku ciśnienia z bradykardią i ↓ pojemności minutowej. Klonidyna ↓ też obwodowe przekaźnictwo współczulne, hamując presynaptyczne receptory α2. Działania niepożądane: • Ortostatyczne spadki ciśnienia i bradykardia • Uspokojenie, odurzenie, suchość w ustach, nudności • Retencja płynów i wzrost masy ciała w przypadku monoterapii • TLPD, a także przypuszczalnie pochodne fenotiazyny i butyrofenonu osłabiają działanie klonidyny.

6. Leki hipotensyjne 4 Klonidyna c.d. Objawy przedawkowania: zaburzenia świadomości, depresja oddechowa, zwężenie źrenic, ↓ ciśnienia i bradykardia. Postępowanie: oddech zastępczy, atropina, dopamina, nawodnienie, przy ↓ ciśnienia opornym na leczenie – α-mimetyki. ‼ Gwałtowne przerwanie przewlekłego leczenia klonidyną może wywołać ostry przełom nadciśnieniowy, dlatego w okresie okołooperacyjnym należy kontynuować jej podawanie. Zespół odstawienia: w większości przypadków po 18-20 h od ostatniej dawki – pobudzenie układu współczulnego z niepokojem, bólami głowy, bólami brzucha, poceniem, nadciśnieniem, tachykardią. Leczenie – i.v. podanie środków rozszerzających naczynia (np. nitroprusydek sodu lub β-bloker w połączeniu z α-blokerami. Same β-blokery mogą jeszcze bardziej nasilać reakcję presyjną z powodu utrzymujących się w krążeniu wysokich poziomów katecholamin), ponowne wstrzyknięcie klonidyny może odwrócić objawy.

7. Leki hipotensyjne 5 Rezerpina  uwalnia katecholaminy i serotoninę z mózgu, nadnerczy i tkanek obwodowych. NA w m. sercowym ↓ znacząco już pod wpływem dawki <1mg/24 h. • Przewlekłe przyjmowanie leku ↓ reakcję receptorów na sympatykomimetyki o działaniu pośrednim (np. efedryna) • Przewlekłe przyjmowanie leku może prowadzić do nadwrażliwości na katecholaminy takie jak: A, NA, dopamina i sympatykomimetyki o działaniu bezpośrednim (fenylefryna, izoprenalina, orcyprenalina). Ta zwiększona reaktywność objawia się nadciśnieniem tętniczym i/lub tachykardią (leki te powinno się podawać ostrożnie, miareczkując dawkę) • Inne działania niepożądane to sedacja i depresje (nie stosujemy rezerpiny u chorych z depresją endogenną w wywiadzie). • Nasila działanie środków sedatywnych i hipnotycznych (należy ↓ ich dawki) • Zmniejsza MAC o ok. 20-30% (ostrożnie stosować anestetyki wziewne) • ↓ ciśnienia i bradykardia - Leczenie: sympatykomimetyki o działaniu bezpośrednim (np. fenylefryna w małych dawkach powtarzanych). W przypadku bradykardii – atropina, orcyprenalina, dopamina w małych dawkach powtarzanych. • Przy ↑ ciśnienia – środki rozszerzające naczynia o działaniu bezpośrednim (np. nitroprusydek sodu).

8. Leki hipotensyjne 6 α-metyldopa  sympatykolityk przechodzący do mózgu, gdzie ulega przemianom. Antagonista α2 w mózgu, w niewielkim stopniu też α1. Ośrodkowe hamowanie przekaźnictwa bodźców adrenergicznych, ↓ naczyniowego oporu obwodowego. Częstość AS i objętość minutowa bez zmian. Podaje się z diuretykiem. • Ortostatyczne spadki ciśnienia i bradykardia • W dużych dawkach efekt sedacyjny • Depresje, zaburzenia snu, lęk, parkinsonizm • Zespół tocznia • Diuretyki i środki znieczulenia ogólnego nasilają jej działanie hipotensyjne • W wyniku działania ośrodkowego ↓ o 20-40% zapotrzebowanie na leki sedacyjne i środki znieczulenia ogólnego • Barbiturany, TLPD i aminy sympatykomimetyczne osłabiają jej działanie hipotensyjne • Preparaty litu, haloperidol i dehydrobenzperidol mogą wzmagać jej toksyczność • Gwałtowne jej odstawienie u niektórych może prowadzić do dużego wzrostu ciśnienia –nitroprusydek sodu.

9. Β-adrenolityki Gwałtowne ich odstawienie u ok. 5% chorych powoduje zespół odstawienny zagrażający życiu. Dlatego w ciężkich przypadkach choroby niedokrwiennej serca nie należy ich odstawiać. W jego przebiegu obserwuje się: komorowe zaburzenia rytmu serca, , dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego lub nawet nagłą śmierć sercową. ‼ Środki wziewne znieczulenia ogólnego zwiększają ich inotropowo ujemne działanie. Należy je więc stosować ostrożnie.

10. Ca-blokery • Werapamil i Diltiazem wydłużają odstęp PQ i mogą wywołać blok a-v • Werapamil i Diltiazem nasilają intotropowo ujemne działanie β-blokerów (zwłaszcza po podaniu dożylnym) • Działanie naczyniorozszerzające wzmaga się pod wpływem anestetyków wziewnych i opioidów; podobnie Ca-blokery nasilają spadek przewodnictwa wywoływanego przez anestetyki wziewne • Zapotrzebowanie na anestetyki wziewne zmniejsza się pod ich wpływem • Mogą nasilać działanie depolaryzujących i niedepolaryzujących środków zwiotczających • Nie obserwuje się ostrego zespołu odstawiennego. Kontynuowanie przewlekłego leczenia w okresie okołooperacyjnym zaleca się przede wszystkim w niestabilnej dusznicy bolesnej i stanach skurczowych naczyń wieńcowych. Jeśli w okresie okołooperacyjnym kontynuuje się leczenie, nie chroni to w wystarczającym stopniu przed reakcjami odruchowymi, będącymi odpowiedzią na silne bodźce podczas znieczulenia ogólnego.

11. Naparstnica Współczynnik terapeutyczny wąski. Na ogół zaleca się odstawienie preparatów naparstnicy na 36-48 h (Digoxin) lub 5 dni (Digitoxin) przed operacją. Powody: • Częste przedawkowanie naparstnicy u chorych hospitalizowanych • ↑ wrażliwość na naparstnicę w zaburzeniach elektrolitowych (szczególnie w hipokaliemii), hipoksji, zaburzeniach gospodarki kwasowo-zasadowej, stosowaniu innych leków, schorzeniach tarczycy • Trudności w interpretacji zaburzeń rytmu serca • Lepsza sterowalność i efekt terapeutycznych katecholamin egzogennych W migotaniu przedsionków z szybką czynnością komór można w okresie okołooperacyjnym kontynuować jej podawanie.

12. Diuretyki Hipokaliemię i hipowolemię wyrównać przed zabiegiem (w razie potrzeby przesunąć termin planowanego zabiegu), bo predysponują one do ciężkich spadków ciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca w czasie znieczulenia. [K+] w surowicy u nieleczonych – min. 3 mmol/l, U chorych naparstnicowanych – przynajmniej 3,5 mmol/l. Dodatkowo: • Tiazydy – zasadowica hipochloremiczna, hipokaliemia, hiperurykemia, hiperkalcemia • Spironolakton – hiperkaliemia i hiponatremia • Tiazydy i Furosemid – prawdopodobnie wydłużenie blokady nerwowo-mięśniowej spowodowanej podawaniem środków zwiotczających. W przypadku bezwzględnych wskazań można kontynuować podawanie diuretyków pod warunkiem przestrzegania w.w. środków ostrożności.

13. Leki przeciwarytmiczne Brak szczegółowych badań. Prawdopodobnie większość środków można bezpiecznie odstawić w przededniu operacji. • Wydłużenie blokady nerwowo-mięśniowej spowodowane przez niedepolaryzujące środki zwiotczające. • Potencjalizacja inotropowo ujemnego działania anestetyków wziewnych, werapamilu i β-blokerów, a także zwolnienie przez te środki szybkości przewodzenia Leki przeciwastmatyczne Leczenie przewlekłe kontynuować w okresie okołooperacyjnym aby zapobiec wystąpieniu napadu astmy. Terbutalina i Teofilina mogą nasilać działanie arytmogenne środków wziewnych, przede wszystkim halotanu (większa wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy).

14. Steroidoterapia 1 • Substytucyjna v. przeciwzapalna, przeciwalergiczna, immunosupresyjna Działania niepożądane: • Zahamowanie czynności niezmienionej patologicznie kory nadnerczy • Hipokaliemiczna zasadowica metaboliczna • Obrzęki i przyrost masy ciała • Hiperglikemia, Osteoporoza, Owrzodzenia żołądka i jelit • Miopatia mięśni szkieletowych • Zaburzenia czynności OUN i psychozy • Limfopenia, Zahamowanie wzrostu układu kostnego Próg Cushinga Interakcje: • ↓ działania doustnych leków przeciwcukrzycowych i przeciwzakrzepowych • ↑ ryzyka owrzodzeń żołądka i jelit przy jednoczesnym stosowaniu GKS i środków przeciwreumatycznych lub salicylanów • Zwiększenie toksyczności naparstnicy z powodu hipokaliemii • Osłabienie działania GKS przez środki powodujące indukcję enzymatyczną, np. barbiturany, fenytoinę, rifampicynę.

15. Steroidoterapia 2 Leczenie substytucyjne GKS w okresie okołooperacyjnym  • Niewydolność kory nadnerczy  niezbędna • Inne powody przewlekłego stosowania  przejściowe odstawienie rzadko powoduje: zaburzenia hemodynamiczne, ↓ ciśnienia i pojemności minutowej. Duże dawki w kontynuacji podawania GKS w okresie okołooperacyjnym natomiast upośledzają gojenie się rany, czynność układu odpornościowego i wpływają na ↑ zachorowalności i umieralności. Fizjologiczne poziomy GKS są wystarczające. Należy podać dotychczasową podtrzymującą dawkęw dniu zabiegu i dodatkowo dożylnie dawkę uzupełniającą w przypadku reakcji krążeniowych mogących wynikać z niedoboru kortyzolu. Inny schemat: • Dzienna dawka podtrzymująca razem z premedykacją • 25 mg Hydrokortyzonu i.v. przy wprowadzeniu do znieczulenia • 100 mg Hydrokortyzonu/24 h i.v. wlew (w dużym stresie 200 mg/24h)

16. Leki przeciwdepresyjne 1 Inh. MAO  odstawić na min. 2 tyg przed znieczuleniem. • Opiody – 2 rodzaje reakcji: • Pobudzeniowa (typu I) wywołana nadczynnością serotoninergiczną. Leczenie: α-bloker (fentolamina) lub nitroprusydek sodu; pochodne fenotiazyny • Stłumienia (depresyjna; typu II) – spowodowana zahamowaniem czynności mikrosomalnych enzymów wątrobowych ze ↑ ilości opioidów niezwiązanych. Leczenie: oddech zastępczy, wlew ciągły noradrenaliny. Jedynie w przypadku petydyny obserwowano dotąd tylko reakcję pobudzeniową. Ma ona zwykle ciężki przebieg i nierzadko kończy się zgonem. Petydyna jest bezwzględnie przeciwwskazana u chorych przyjmujących inh. MAO. Odnosi się to też do bólu pooperacyjnego. • Barbiturany – inh. MAO nasilają prawdopodobnie ich działanie w wyniku zahamowania mikrosomalnych enzymów wątrobowych (należy ↓ ich dawki) • Ketamina – działa pobudzająco na układ krążenia i nie powinno się jej stosować. Interakcje nieznane.

17. Leki przeciwdepresyjne 2 Inh. MAO – c.d.  • Halotan, Enfluran, Izofluran, Desfluran, Sewofluran, Podtlenek azotu – bezpieczne • Benzodiazepiny – prawdopodobnie bezpieczne • Środki znieczulające miejscowo – inh. MAO nie modyfikują ich działania, ale należy zrezygnować z dodatku adrenaliny • Środki zwiotczające – czas działania sukcynylocholiny wydłuża się. Efekty krążeniowe pankuronium mogą się nasilić. Nieznane są interakcje z Wekuronium i Atrakurium. • Środki antycholinergiczne – teoretycznie działanie atropiny ulega nasileniu • Sympatykomimetyki – ostrożnie: środki pobudzające układ współczulny, które uwalniają NA i A, mogą wywołać przełom nadciśnieniowy – powinno się ich unikać. Środki o bezpośrednim działaniu sympatykomimetycznym (NA, A, orcyprenalina) mogą być stosowane ostrożnie jako leki wazopresyjne, należy się jednak liczyć z nadwrażliwością receptorów.

18. Leki przeciwdepresyjne 3 TLPD • U chorych z obciążeniami układu krążenia stosować z dużą ostrożnością • Nasilają działanie alkoholu i prawdopodobnie środków uspokajających i neuroleptyków • Działanie amin biogennych (np. NA) ulega nasileniu (niekiedy groźnemu), występuje natomiast ↓ efektu pośrednio działających amin sympatykomimetycznych, podobnie klonidyny • Interakcje z halotanem i pankuronium mogą wyzwalać groźne zaburzenia rytmu • Środki można stosować do dnia poprzedzającego operację (włącznie) Sole litu • Wydłużają czas działania środków zwiotczających • Zapotrzebowanie na środki znieczulające ogólnie może się ↓ w wyniku hamowania uwalniania NA, adrenaliny i dopaminy w pniu mózgu • Mogą być podawane do dnia poprzedzającego operację

19. Neuroleptyki • Pochodne fenotiazyny (np. prometazyna) nasilają działanie środków sedatywnych, barbituranów i opioidów • Pochodne fenotiazyny ↓ próg drgawkowy (nie stosować u chorych z padaczką; mogą wywołać ortostatyczne ↓ ciśnienia, wydłużenie QT lub PQ, spłaszczenie T lub obniżenie ST. Rzadko – zaburzenia rytmu serca • Pochodne fenotiazyny i butyrofenonu mają właściwości uspokajające, przeciwwymiotne i blokujące receptor histaminowy, ↓ też temperaturę ciała. Cymetydyna Hamuje rozkład enzymatyczny niektórych leków w wątrobie, ↓ też ukrwienie wątroby. W ten sposób wydłuża się T1/2 i czas działania niektórych środków, np. propranololu, niektórych opioidów, lidokainy, prokainy.

20. Antybiotyki Znaczenie mają przede wszystkim interakcje niektórych antybiotyków ze środkami zwiotczającymi (przedłużenie blokady nerwowo-mięśniowej); również: wpływ na ukł krzepnięcia z zaburzeniami czynności PLT i ↑ ryzyka krwawienia po operacji. Niezbędne leczenie antybiotykami kontynuować w okresie okołooperacyjnym. Profilaktyka w okresie okołooperacyjnym  zwykle 1 dawka 60 minut przed operacją. U chorych uczulonych na cefalosporyny  klindamycyna lub wankomycyna, w przypadku G(-) dodatkowo aminoglikozydy. Okołooperacyjna profilaktyka IZW Środki antykoncepcyjne Nie wiadomo czy powinno się je odstawić. Ze względu na ↑ ryzyko zakrzepicy – profilaktyka małymi dawkami heparyny Cytostatyki U chorych leczonych cytostatykami znieczulenie i zabieg operacyjny - tylko ze wskazań naglących. Zabiegi planowe odsunąć do czasu zakończenia rehabilitacji po leczeniu cytostatycznym. Szczególne znaczenie: zaburzenia hematologiczne i działanie immunosupresyjne. Nudności, wymioty.