Hepatopatías agudas y crónicas

1. Hepatopatías agudas y crónicas Dra. Guiselle Vindas Murillo Especialista en Gastroenterología Universidad de Ciencias Médicas

2. Estudio de la función hepática PFH pueden usarse para: • Detectar la presencia de una enfermedad hepática • Distinguir algunos trastornos hepáticos • Valorar la magnitud de la lesión hepática • Vigilar la respuesta al tratamiento

3. Estudio de la función hepática • Bilirrubina sérica: • Conjugada • No conjugada

4. Estudio de la función hepática • Hiperbilirrubinemia indirecta: • > producción de bilirrubina • Hemólisis • Eritropoyesis ineficaz • Disminución en la captación de bilirrubina por el hígado • < captación por el hepatocito • < conjugación  Ictericia neonatal fisiológica

5. Estudio de la función hepática • Hiperbilirrubinemia indirecta: 3. Defectos hereditarios de la conjugación de la bilirrubina • Sd del Crigler – Najjar tipo 1 • Sd del Crigler – Najjar tipo 2 • Sd de Gilbert

6. Estudio de la función hepática • Hiperbilirrubinemia directa: • Defectos hereditarios de la excreción hepática: • Sd de Dubin – Johnson • Sd de Rotor • Colestasis intrahepática recurrente benigna • Colestasis intrahepática familiar progresiva

7. Estudio de la función hepática • Amonio sanguíneo • Se produce durante el metabolismo normal de las proteínas y también por las bacterias intestinales, principalmente en el colon • El hígado es el encargado del metabolismo del amonio transformándolo en urea • Niveles ↑de amonio sanguíneo confirman el diagnóstico de encefalopatía hepática (nl 15 – 45 mg/dl)

8. Estudio de la función hepática • Enzimas séricas: • Existen 3 grupos de enzimas hepáticas • Aquellas cuya elevación sérica revelan lesión de los hepatocitos • Aquellas cuya elevación sérica revelan colestasis • Otras enzimas séricas

9. Estudio de la función hepática • Enzimas que revelan daño hepatocelular: • Aminotransferasas: • Hay 2 tipos: • Aspartato aminotransferasa • Alanino aminotransferasa • Valores < 300 UI/L son inespecíficos • Valores > 1000 UI/L se asocian a lesión hepatocelular  Hepatitis viral, lesión hepática isquémica y lesiones hepáticas inducidas por tóxicos o fármacos

10. Estudio de la función hepática • Enzimas que reflejan colestasis: • Fosfatasa alcalina • 5’ – nucleotidasa • Gamma – glutamiltranspeptidasa

11. Estudio de la función hepática • Otras enzimas: • Albúmina sérica • Se sintetiza casi exclusivamente en el hepatocito • Vida media larga de 18 – 20 días • No buen indicador de lesión hepática aguda • Se presenta frecuentemente en hepatopatías crónicas como cirrosis • Habitualmente refleja lesión hepática grave • Hipoalbuminemia puede presentarse en otros trastornos: malnutrición, enteropatías perdedoras de proteínas y Sd nefrótico

12. Estudio de la función hepática • Otras enzimas: • Globulinas séricas • Gamma – globulinas están aumentadas en enfermedades hepatopatías crónicas: hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y hepatitis alcohólica

13. Estudio de la función hepática • Factores de la coagulación: • Todos los factores de la coagulación excepto el factor VII se sintetizan a nivel del hepatocito • La determinación de los factores de coagulación es la mejor técnica para medir la función de síntesis hepática

14. Hepatopatías agudas y crónicas • Múltiples causas pueden ocasionar trastornos en la función hepatocelular, provocando tanto enfermedades agudas como crónicas

15. Lesiones hepatocelulares agudas o subagudas • Son afecciones de la funcionalidad hepática, caracterizada porque duran de 0 – 6 meses, periodo después del cual se recupera el funcionamiento hepático

16. Lesiones hepatocelulares agudas o subagudas • Hepatitis viral • Toxinas • Fármacos • Isquemia • Trastornos metabólicos • Relacionados embarazo

17. Hepatitis viral aguda • Hepatitis por virus A • Hepatitis por virus E

18. Hepatitis viral A • Virus ARN de la familia Picornaviridae • Transmisión de persona a persona por la vía fecal – oral • Virus se encuentra en altas concentraciones en la materia fecal • Presenta resistencia a la degradación en condiciones ambientales normales

19. Hepatitis viral A • Alta tasa de ataque (70 – 90%) • Fuentes de diseminación como alimentos y bebidas contaminadas con materia fecal • Puede darse contaminación con contacto estrecho (guarderías, instituciones de discapacitados, campamentos militares)

20. Hepatitis viral A • Periodo de incubación de 15 – 49 días (media 25 días) • HAV solo genera infección aguda • Espectro clínico: infección asintomática – hepatitis fulminante • Manifestaciones atípicas: colestasis, recurrencia tras recuperación, síntomas extrahepáticos, puede desencadenar enfermedad autoinmune

21. Hepatitis viral E • Virus ARN de la familia Calicivirus • Ocasiona hepatitis epidémica trasmitida por vía entérica (América Central, África. Medio Oriente, India Subcontinental, Asia y el sudeste del Pacífico) • Ocasiona casos esporádicos (pacientes que han viajado a zonas endémicas)

22. Hepatitis viral E • Mortalidad en casos de epidemia 0.5 – 4% (predominio en mujeres embarazadas 20%) • Periodo de susceptibilidad 15 – 40 años • HEV se transmite por vía fecal – oral, vehículo de transmisión más frecuente es la ingesta de agua contaminada con materia fecal

23. Hepatitis viral E • Infección es autolimitada • Periodo de incubación 15 – 60 días (media 40 días) • Presenta dos fases: • Fase prodrómica preictérica • Fase ictérica • Síntomas desaparecen en 6 semanas

24. Hepatitis viral E • El diagnóstico clínico se realiza por exclusión: • En paciente con síntomas de hepatitis aguda • Alteración de pruebas de función hepática • Pruebas serológicas negativas por Virus A, B, C, Citomegalovirus y Virus de Epstein Barr

25. Hepatitis por hepatotoxinas • Hepatitis por etanol • Hepatitis por paracetamol

26. Hepatitis por etanol • Se sospecha en pacientes con enfermedad hepática aguda que consumen más de 30g de etanol por día • Existe mayor riesgo dependiendo del sexo o coexistencia de un virus hepatotrofo

27. Hepatitis por etanol • Se debe sospechar en un paciente etilista que se presente con hepatitis, hepatomegalia y fiebre • Puede tener una presentación colestásica atípica

28. Hepatitis por paracetamol • Inocuo a dosis terapéuticas • En niños la ingesta de 150mg/kg puede provocar lesión hepática • En casos fatales se asocia a dosis entre 15 – 25g • Lesiones hepáticas severas solo se presentan en un 20% (tasa de mortalidad de 20%)

29. Hepatitis por paracetamol • Consumo de altas cantidades de alcohol disminuye la dosis tóxica de paracetamol de 2 – 6g/día • Manejo de la intoxicación: • Pasar sonda nasogástrica para evacuar estómago • Catárticos osmóticos • Agentes fijadores

30. Hepatitis por paracetamol • El antídoto de elección es la N – acetil cisteína (NAC), se administra por vía oral con una dosis de carga de 140mg/kg. Se sigue con la mitad de la dosis cada 4 horas por 72 horas

31. Hepatitis por fármacos • Isoniazida • Fenitoína • Metildopa

32. Hepatitis por Isoniazida • Se observa en 21/1000 personas expuestas • Del 5 – 10% tiene un curso fatal • Riesgo de hepatotoxicidad y severidad aumenta con la edad • Igual frecuencia por sexo (ligeramente mayor en mujeres)

33. Hepatitis por Isoniazida • No hay correlación entre dosis ni el nivel sanguíneo del fármaco • La ingesta excesiva de alcohol aumenta la frecuencia y la severidad de las reacciones • Es probable que la desnutrición juegue un rol importante • Existe aumento del riesgo en pacientes con Hepatitis C crónica e infección por VIH

34. Hepatitis por Isoniazida • En un 10 – 36% de los pacientes se presenta un aumento de los niveles séricos de ALT en el curso de las primeras 10 semanas • Hepatitis inducida por Isoniazida se manifiesta entre 1 semana hasta más de 6 meses (media 8 semanas) • Comienzo es rápido si existe reexposición

35. Hepatitis por Isoniazida • Síntomas: • Inicia con astenia, fatiga, anorexia, náuseas y vómito • Ictericia aparece varios días después • Pruebas de función hepática nivel AST>ALT en la mitad de los casos • Nivel sérico de bilirrubina total muy elevado (más de 10 veces el nivel normal indica pronóstico desfavorable)

36. Hepatitis por Fenitoína • Induce hepatitis aguda severa en menos de 1/10000 personas expuestas • El efecto adverso se presenta por igual en ambos sexos • Puede presentarse en niños • Hepatitis se presenta con más frecuencia en pacientes de raza negra

37. Hepatitis por Fenitoína • Cuadro clínico: • Exantema • Fiebre • Eosinofilia • Linfadenopatías • Cuadro similar a mononucleosis • Tasa de mortalidad entre 10 – 40%

38. Hepatitis por metildopa • Reacciones hepáticas abarcan un amplio espectro: • Alteración de las pruebas de función hepática • Hepatitis aguda severa • Formación de granulomas • Colestasis • Hepatitis crónica hasta cirrosis

39. Hepatitis isquémica • Puede ser consecuencia: • Hipotensión • Hipoxia • Hipotermia • Insuficiencia Cardiaca Congestiva • Enfermedad venoclusiva

40. Hepatitis por trastornos metabólicos • Síndrome de Reye

41. Síndrome de Reye • Trastorno con infiltración de grasa asociado con alteración del metabolismo mitocondrial de los ácidos grasos • Puede provocar ictericia • Aparece después de enfermedad viral en niños • Cuadro puede iniciar con náuseas y vómito • Puede presentarse ictericia asociada a encefalopatía

43. Hepatitis aguda relacionada con el embarazo • Hígado graso agudo del embarazo • Preeclampsia

44. Hígado graso agudo del embarazo • Insuficiencia hepática asociada a coagulopatía y frecuentemente a encefalopatía • Requisitos para el diagnóstico: • Prolongación del TP en forma persistente • Alteración de las aminotransferasas • Niveles bajos de fibrinógeno • Se presenta en el tercer trimestre del embarazo (34 – 37 semanas) • Lesión histológica: infiltración microvesicular de grasa

45. Preeclampsia • Complica de un 3 – 10% de los embarazos • Afecta con mayor frecuencia a las primigestas o embarazos con productos múltiples • Enfermedad multisistémica que aparece durante la segunda mitad del embarazo

46. Preeclampsia • Criterios de diagnóstico: • Hipertensión arterial sostenida después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa • Proteinuria de 500mg/L o más en orina de 24 horas • Compromiso hepático manifestado por aumento de los niveles de aminotransferasa, disminución de plaquetas y hemólisis

47. Gracias!!!