22èmes Journées Annuelles de Formation de l'APHJPA Niort 20 - 21 Juin 2002

1. 22èmes Journées Annuelles de Formation de l'APHJPANiort 20 - 21 Juin 2002 QUELLE METHODOLOGIE POUR METTRE EN PLACE L'INTERDISCIPLINARITE EN HOPITAL DE JOUR ? R. Gonthier, CHU de Saint-Etienne

2. Bien connaître sa clientèle Etat de santé altéré par la conjonction successive ou simultanée de multiples facteurs pathologiques Notion de seuil : Au delà -> manifestations morbides patentes (décompensation) En deçà -> maladie compensée Enjeux : - Correction d'un ou deux facteurs qui permet de repasser au "dessus de la barre" - Thérapeutiques à effet partiel : intéressante - Adaptation pour suppléer une fonction défaillante

3. Bien connaître sa clientèle Reconnaître la vulnérabilité dans la vie quotidienne . Observation des gestes et attitude à l'hôpital -> Dans la durée ? . Œil de l'ergothérapeute et du kinésithérapeute -> Mise en situation - visite du domicile . Insertion sociale Qui fait quoi à la maison

4. Bien connaître sa clientèle Analyser les aspects non médicaux . Santé subjective / handicap . Confiance et investissement en l'avenir . Capacités d'adaptation de la famille (ou aidant principal) . Cadre de vie, style de vie, niveau de vie

5. Au delà de 75 ans, tout événement stressant peut décompenser un état de santé en équilibre instable -> cela est la caractéristique du sujet âgé fragile. Ex : Chute banale, conflit ponctuel avec un enfant, changement d'intervenant à domicile, mauvaise compréhension d'une ordonnance, médecin de famille en opposition avec l'hôpital de jour, insomnie transitoire, perte d'urine...

6. La dynamique de la fragilité Evénement stressant aigu Sujet "vigoureux" stabilité clinique / autonomie conservée / récupération Sujet "fragile" instabilité clinique / phénomène de cascade / dépendance

7. Impact d'un événement aigu sur un sujet âgé fragile Réserve fonctionnellerécupérationcomplète % Vigoureux précocité Fragile instabilité Insuffisance fonctionnelle non récupération Temps

8. Intérêt du "management interdisciplinaire"de la fragilité Ex : Etude cohorte 127 maladies aiguës avec stratégie vis-à-vis de la fragilité / 127 contrôles traitement classique Médecine Interne - Age moyen  82 ans I Saltvedt JAGS 2002 Le "Plus" par rapport à la Médecine Interne : évaluation interdisciplinaire, mobilisation précoce, planification précoce de la sortie, visite du domicile, prévention de la iatrogénie

9. Intérêt du "management interdisciplinaire" de la fragilitéEtude Saltvedt : 127 cas / témoins 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Survie 1 GEMUControl 3 6 9 12 mois GEMU 112 107 102 92 Control93 90 85 84 p = 0,004 p = 0,02 p = 0,06

10. Ecarts entre l'idéal et la réalité Perte de chance par la non prise en compte de la comorbidité (patient vu par le spécialiste pointu) - Etude cas - témoin prise en charge néphrologique tardive  OAP,  HTA sévère,  hypocalcémie  Anémie… (ANAES 2002) - Intérêt des consultations alternées

11. Ecarts entre l'idéal et la réalité Lien insuffisant entre spécialiste et généraliste si maladie chronique Visites de suivi insuffisantes pour adapter les médicaments, surveiller l'observance et la compliance, contrôler les paramètres Si dispositif -> réduction de moitié des réhospitalisations des ins cardiaques après 70 ans (Rich NEJM 1995)

12. Compensation partielle des incapacités Ex de la cohorte sur la démence PHRC coordonné par B. Vellas 481 cas - Age moyen 77,8 ans - MMS moyen 20 +/- 4,5 Incapacité décrite : 83 % courses 76 % prise médicaments 29 % habillage 26 % hygiène corporelle Cependant, 45,5 % n'ont pas d'aides professionnelles, ni soins infirmiers, ni aide ménagère 1,7 % recours centre de jour - 2,9 % H de J 3,8 % recours téléalarme - 8,5 % portage repas

13. Compréhension ou adhésion au traitement Ex : Etude québécoise sur les centres de soins ambulatoire (J Moisan Gerontology 2002) 325 seniors - Age moyen 78,1 ans 126 (38,8 %) ne sont pas capables de lire la prescription. 218 (67 %) ne sont pas capables de comprendre toute la prescription. 1 / 3 utilise un "pill organizer". 153 (47 %) sont non compliants.

14. Stress de l'aidant en cas de pathologie chronique avec incapacité Surtout étude dans la démence, la dialyse, la pathologie du sommeil Ex : Comparaison sur une période moyenne de 4,5 de l'état de santé, de 392 "caregivers" avec 427 "non caregivers" âgés de 66 à 96 ans R Schulz JAMA 1999 103 décès (12,6) -> surmortalité 63 % plus haute chez les caregivers / contrôles (RR 1,63) En fonction du stress : Conjoint sans incapacité 15,2 % de décès Non aidant pour conjoint handicapé 20 % " Aidant sans stress 31 % " Aidant avec stress 33 % "

15. Négligence dans les démarches administrativeset d'éducation Surtout étude dans le diabète, l'incontinence 64 % des diabétiques âgés ne reçoivent aucune éducation et n'ont pas de référent médical pour leur diabète (Alix Gérontologie Pratique 2002) (Création par Kouchner acte infirmier de prévention et d'éducation pour les diabétiques de plus de 75 ans) Cohorte démence 16 / 481 avec ancienneté des troubles de 2,2 ans (+/- 2,1) demande ou bénéficie de la PSD

16. Comment réussir l'interdisciplinarité Modèle d'organisation de type "advocacy model" ou le "case manager" plaide auprès des services ambulatoires pour mettre en place un plan d'aide dans le cadre d'un réseau plus ou moins formalisé. Ce modèle suppose : L'adhésion du patient La coopération entre les professionnels en évitant tout lien de subordination Des outils de communication compris de tous et le partage du secret médical La répartition et l'organisation de la continuité des soins - La mise en commun des moyens - Le repérage des activités complémentaires

17. Comment réussir l'interdisciplinarité Sortir de la logique "Le médicament que je donne ou le pansement que j'utilise est indispensable". Eviter que chaque spécialiste ignore superbement ce que prescrit son confrère (ce n'est pas le rôle du malade d'être l'arbitre entre médecins). Vérifier à chaque étape de la prise en charge ce que le patient a réellement compris sur sa ou ses maladies. S'assurer que le relais sera pris par les acteurs du domicile (téléphone ou visite en commun > lettre).

18. Comment réussir l'interdisciplinarité Avoir le même "discours" sur la maladie, les modalités de prescription et les paramètres à surveiller (Ex de la surveillance de glycémie dans le diabète…) D'où : S'entendre préalablement entre professionnels sur les priorités Tenir compte des impératifs liés aux habitudes de vie de la personne soignée Laisser un document écrit très simple susceptible d'être consulté à tout moment (petit carnet à spirales !)

19. Comment réussir l'interdisciplinarité La surveillance des maladies (poids, tension, glycémie, NF…) doit être complétée par la surveillance des "constituants" de la fragilité. Il faut se préoccuper des "petits détails" : - De la qualité des soins de base : toilette, petits pansements, calendrier mictionnel, instillation des gouttes oculaires - Des aides techniques pour la marche et pour le confort du décubitus… - D'une alimentation équilibrée et régulière (état du frigidaire, restes après un repas) - De l'efficacité des prothèses auditives et visuelles

20. Comment réussir l'interdisciplinarité L'hôpital de jour peut vis-à-vis des constituants de la fragilité proposer une prise en charge complémentaire non réalisable "en ville". Il peut s'agir : D'une rééducation d'un déficit moteur ou du langage D'une rééducation des praxies gestuelles (ergo) D'une éducation nutritionnelle D'un atelier mémoire écologique (actualités) (effets positifs sur les relations sociales)

21. Comment réussir l'interdisciplinarité L'évaluation est devenue une dimension obligatoire des projets de soins. Les principaux items de l'évaluation sont : - Efficacité et coûts évités (réhospitalisation, retard à l'institutionnalisation…) - Satisfaction de l'usager et respect de l'autonomie de choix - Mise en œuvre effective des plans d'aide La meilleure évaluation suppose l'adhésion des acteurs de terrain eux-mêmes (éviter un jugement par un observateur externe supposé neutre et objectif) : consensus d'équipe.

22. Conclusion L'interdisciplinarité réussie, c'est l'interdépendance des auteurs solidarisés par un but commun pour des soins partagés. Il faut cependant que l'usager "joue le jeu" et soit convaincu de la nécessité d'une bonne articulation pluridisciplinaire des réponses. Les professionnels ne doivent pas se vivre en concurrents, mais doivent favoriser la complémentarité de leurs compétences (comment créer une bonne entente ?).

23. Conclusion Une bonne méthodologie passe par une clarification des rôles, l'élaboration d'un référentiel commun de surveillance, un consensus sur les critères de réussite du maintien à domicile. Périodiquement, il importe d'apprécier le bien fondé des prises en charge (contrat à durée déterminée) sur des critères de compliance (progrès, adhésion aux conseils) et de santé subjective.