NAH en Depressie

1. NAH en Depressie Ziek of gewoon somber Bert ter Mors, psychiater NAH, NAH circuit GGZ Oost Brabant.

2. Indeling • Welke impact heeft hersenletsel • Voor welke taak wordt men gesteld, om dit te moeten verwerken. • Somberheid heeft daar zijn plaats in • Depressie daarentegen is pathologie • Hoe ontstaat dat, hoe ziet het eruit en wat doen we eraan.

3. Hoe voelt dat.(rouwproces) • Eerst helemaal niet, want “er is toch niets aan de hand” of “het zal allemaal weer helemaal goed komen”. • Boos • Verdrietig • Somber • Uiteindelijk berustend • Klaar voor herontdekking, herinrichting, re-integratie.

4. Proces van (her)ontdekking • Ontdekking “ik heb hersenletsel”. • Ontdekking van de beperkingen • Herontdekken van zichzelf als de oude, of helemaal niet de oude, met de huidige beperkingen. • Herontdekking van de omgeving gezien in het licht van bovenstaande. • Dit is net zo goed een (her)ontdekking door de naasten.

5. Proces van (her)inrichting • Herinrichten van het beeld dat men van zichzelf heeft. • Herinrichten van de omgeving conform de beperkingen. • Herinrichting van leven in alle modaliteiten. • Re-integratie. • Dit is net zo goed een (her)inrichting door de patiënt zelf als door de naasten

6. Dus • “gewone” somberheid is gewoon in het kader van de ernst van wat iemand overkomt en de impact daarvan • “gewoon” somber zijn betekent nog niet depressief zijn.

7. Wat is depressie • Een beetje depri • Als ik in zijn situatie zou zijn, zou ik me somber voelen • Mag “gewoon” somber zijn ook? Of moeten we meteen van alles doen om dat soort gevoelens ongedaan te maken, omdat we het zo slecht aan kunnen zien?

8. Depressie • Depressie is een pathologische toestand(die dus ook onderscheiden moet worden van “gewone” somberheid) • Het is een blijvende verstoring van de emotionele baseline(stemming) naar de negatieve kant. • Zich zowel uitend in een subjectief als somber ervaren stemming, als in objectief waarneembare signalen daarvan. • Bijpassende aandoening van het affect, zowel subjectief als objectief: niet modulerend affect.

9. Depressie specifiek voor NAH. • Eerder genoemde is niet altijd even duidelijk, noch anamnestisch, noch bij observatie • De presentatie is vaak in de vorm van gedragsproblemen, zoals afweer, oppositioneel gedrag, aspecifieke onrust gecombineerd met angst, ontremming, agressie, moeheid, en terugtrekken. • Bij elk gedragsprobleem ook denken aan depressie.

10. Differentiaaldiagnose depressie • Onderscheidt het van “gewone “somberheid • Onderscheidt het van negatieve symptomen van een frontaal syndroom. Apathie, initiatiefloosheid, affectvlakheid. Vaak geen subjectieve beleving van depressie. • Cave interferentie van cognitieve stoornissen

11. Verklaring van depressie uit de neuroanatomie • Emoties worden gereguleerd via twee met elkaar verbonden circuits • Amygdala/orbitofrontale deel van het limbische systeem. • Deel van het limbisch systeem bestaand uit hippocampus/gyrus cinguli en dorsolaterale prefrontale cortex • Voorste gedeelte gyrus cinguli

12. Links –rechts verschillen. • Links positieve emoties • Rechts negatieve emoties • Links regulatie van –en controle over uiting van emotie • Rechts subjectieve ervaring van emotie en automatische vegetatieve en motorische uiting van emotie.

13. Het letsel • Toch is het niet zo simpel dat een bepaald letsel op een bepaalde plek voorspellend is voor een depressie, omdat letsels dwars door de circuits gaan • Trauma: coupe –en contre coupe, toegevoegd torsieletsel, diffuse axonale schade, toegevoegd letsel door hypoxie van aan letsel grenzende gebieden,toegevoegd letsel door zwelling(inklemming) • CVA: Locatie niet afgebakend per circuit, toegevoegd letsel door hypoxie van aangrenzende gebieden, toegevoegd letsel door ruimte innemend bloed en door zwelling.

14. Hypoxie: diffuus letsel vooral op het niveau van de verbindingen dwars door alle systemen heen. Disconnectiesyndroom. • Infecties: idem (soms is er ook sprake van haarden.) • Witte stof aandoeningen: idem.

15. Behandeling • Naast classificatie dus ook analyse van het probleem. • ? wordt patient cognitief overvraagd? • ? Is het beeld onderdeel van de verwerking? • Etcetera • Door deze analyse wordt je invalshoek voor de behandeling bepaald.

16. Begeleiding bij “gewone” somberheid • Steunende attitude met begrip en ruimte voor de gevoelens • Geen clichés als “het komt wel weer goed”of “het had nog erger kunnen zijn” • Neem dat gevoel niet af. Het is nodig voor de verwerking

17. Behandeling gedragsproblemen • Eerst uitgaan van cognitief overvragen • Dan terug naar het volgende uitgangspunt: • Patiënt begrijpt niets • Patiënt onthoudt niets • pas de attitude en de omgeving navenant aan • Als dat niet werkt, antidepressiva

18. Psychologische behandeling • Geen evidence beschikbaar • Milieutherapie • Cognitieve revalidatie • Counselling • Gedragstherapie waaronder cognitieve therapie • Rouwtherapie • Systeemtherapie

19. medicatie • Geen evidence beschikbaar. • Als er een depressie is: • Het advies in de CBO-richtlijn gaat worden om terughoudend te zijn en pas bij grote ernst in de zin van lijden en/of disfunctioneren door de slechte stemming, medicatie te geven. • Antidepressiva in principe conform normale richtlijnen voor depressiebehandeling.(nortriptyline, citalopram)

20. Conclusie • Voor de dagelijkse praktijk is het goed uit te gaan van: • Is er somberheid? • Betreft het een pathologisch depressieve stemming? • Gedragsproblemen moeten doen denken aan een mogelijk onderliggende depressie • Ga bij beide situaties ervan uit dat de patiënt cognitief overvraagd wordt

21. Als laatste • Ik wil daarbij nog opmerken dat “gewone” somberheid als reactie op meegemaakte ellende of als reactie op een ernstig verlies, nodig is om tot verwerking te komen. • Dus niet elke somberheid moet afgenomen worden.