170 likes | 435 Views
Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie (NedKAD). 31-01-2008, Amersfoort: Implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Angst (MRA) in de praktijk . Namens: PsyQ Nederland. MRA in programma’s angststoornissen verspreid over heel Nederland. Met name Haagse ervaringen. door:
E N D
Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie (NedKAD) 31-01-2008, Amersfoort: Implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Angst (MRA) in de praktijk
Namens: PsyQ Nederland MRA in programma’s angststoornissen verspreid over heel Nederland. Met name Haagse ervaringen. door: Ed Berretty, Klinisch psycholoog & psychotherapeut, manager zorg angststoornissen PsyQHaaglanden & voorzitter programmaraad angststoornissen PsyQ Nederland.
Historie: Den Haag: ’74 Rosenburg, ’01 Tasmanstraat, ’04 Stadhoudersplantsoen Tasmanstraat Stadhoudersplantsoen Rosenburg
Onderwerpen • 1) Kenmerken van MRA • 2) Comorbiditeit: PsyQ en zijn 9 programma’s (m.n. in Den Haag) • 3) Bij medicatie switchen of combineren? • 4) Aanbod CGT individueel of in groepsformat? • 5) Conclusie
1) Kenmerken van MRA • Beslisboom voor medicatie bij (ernstige) depressie geincludeerd in MRA. • MRA geeft richtlijn voor CGT en medicatie: naast gedragstherapeuten ook artsen nodig! • MRA geeft richtlijn voor switchen of combinatie (van CGT en medicatie). • MRA geeft bij CGT aanbevelingen voor individueel of groepsformat.
2) Comorbiditeit: PsyQ Nl en zijn 9 programma’s. In volgorde van omzet ‘07 in Den Haag: • depressie (6.2), • persoonlijkheidsstoornissen (5.8), • angststoornissen (3.7), • adhd (3.3), • trauma (2.9), • eetstoornissen (2.4), • somatiek en psyche (2.3), • relatie en psyche (2.2.), • seksuologie (0.8).
Enkele beslisregels in PsyQ Overlap bestaat m.n. tussen angst, depressie en persoonlijkheidsproblematiek: • Behandel comorbiditeit zoveel mogelijk binnen programma van eerste toewijzing, eventueel via aanvullende module (overlap > hiaat). Tussen vestigingen bestaat vwb CGT verschil tussen verhouding ind. versus groepsaanbod: • Doe vergelijkend onderzoek tussen vestigingen naar kosteneffectiviteit van individueel aanbod versus groepsformat.
Tekortkomingen MRA bij belangrijkste comorbiditeit • Bij depressie: medicamenteuze beslisboom bij ernstige depressie, niet bij minder ernstige depressie, en geen psychologische interventies. (In praktijk geen probleem) • Bij persoonlijkheidsstoornis: ontbreekt helaas in richtlijn (In praktijk: CGT geleidelijker, bij borderlinestoornis optie op verwijzing).
3) Bij medicatie switchen of combineren? • O.K.: Comorbide ernstige depressie / agorafobie: conform eerst MRA medicatie, pas CGT erbij als arts patiënt vrijgeeft. • Fout: Paniekstoornis / sociale angststoornis zonder (ernstige) depressie: eerst CGT, dan combinatie met medicatie i.p.v. (conform MRA) switchen. (Dubieus) motto ‘Baat ‘t niet, ’t schaadt ook niet.’) • O.K.: Specifieke sociale fobie, OCD, GAS en hypochondrie vele vrijheidsgraden MRA t.a.v. volgorde medicatie / CGT en keuze combinatie / switch. • CGT 24 weken (8 - 30) / Medicatie 12 weken (6 – 24) Volg voorkeur patiënt (CGT:medicatie = 3:1)
4) Aanbod CGT: individueel of in groepsformat? • Groep komt er zeker niet bekaaid vanaf: • Paniekstoornis: “PM in groep: geen overwegend bezwaar” • Sociale fobie: “SVT, exposure in vivo en cognitieve herstructurering het beste in een groep” • Dwang: “Graduele exposure in vivo bij voorkeur groep met huiswerkopdrachten exposure en respons preventie individuele patiënt om thuis te oefenen.” • Gegeneraliseerde angststoornis: “Exposure i.v.m. kosteneffectiviteit in eerste instantie in groep” • Hypochondrie:”’t Kan de moeite waard zijn exposure in vivo en responspreventie in groep uit te voeren.”
Alleen vraagteken bij: • Exposure bij agorafobie, • CT bij angststoornis, niet zijnde sociale fobie, • handicapmodel (care), • ondersteunende interventies, zoals loopgroep, mindfulness.
Interessante studies • Otto MW, Pollack MH, Maki KM. Empirically supported treatment for panic disorder: Costs, benefits, and stepped care. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 553-556. PD en/of agorafobie: • GroepsCGT 40% kosteneffectiever dan medicatie, 60% dan individuele CGT. • Folkers, K., van Rijn, J. & Appelo, M. (2007). Literatuurstudie naar effectiviteit van individuele versus groepsgewijze cognitieve gedragstherapie. Gedragstherapie, 40, 177-201: • (28 RCT’s, 6 bij angststoornissen): groepsCGT = ind. CGT.
5. Conclusies: knelpunten bij implementatie MRA Ad Medicatie: • Conform MRA heb je veel dokters nodig. FTE psychiater/arts in Den Haag opgelopen van 1 naar 15%, op andere vestigingen blijft formatie achter. • In strijd met MRA wordt bij PD en SF zonder depressie na CGT vaak met medicatie gecombineerd ipv geswitched. Ad Groepen: - Nog onduidelijk of exposure bij agorafobie en CT bij angststoornissen, anders dan sociale fobie, in groepsformat (kosten)effectiever is. (Vergelijking tussen vestigingen) N.b.: MRA-tijdslimiet CGT (24 weken) is niet altijd haalbaar.