570 likes | 930 Views
KRWOTOKI W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY. Zmiany hemostazy w ciąży. Stan ciągłego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego głównie w łożysku Wzrost stężenia fibrynopeptydu A oraz fibrynogenu o dużej masie cząsteczkowej
E N D
Zmiany hemostazy w ciąży • Stan ciągłego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego głównie w łożysku • Wzrost stężenia fibrynopeptydu A oraz fibrynogenu o dużej masie cząsteczkowej • Zahamowanie aktywności fibrynolitycznej-obecność krążącego inhibitora aktywacji plazminogenu (PAI2), inhibitorów urokinazy- łożysko • wzrost stężenia czynników krzepnięcia • spadek - XI , XII, XIII
Wskazania do badania układu krzepnięcia • Gestoza-PIH • Eclampsia • HELLP • Przedwczesne odklejenie łożyska • Efekty postępowania leczniczego • Przedporodowa lub pooperacyjna ocena układu homeostatycznego • Nadmierne krwawienie • obumarcie wewnątrzmaciczne
Ocena układu krzepnięcia • liczba płytek krwi (150 tyś.-300 tyś.) • czas krwawienia ( czas tworzenia się czopu płytkowego) • Czas protrombinowy (PT)- ukł. zewnętrzny układ krzepnięcia ( V, VII i X) • Częściowy czas tromboplastynowy (PTT)- wytworzenie skrzepu po aktywacji wewnętrznego mechanizmu krzepnięcia (spadek XII, XI, IX, X, VIII, czynnika Fitzgeralda, protrombiny, fibrynogenu-wydłużenie PTT)
Ocena układu krzepnięcia • Czas trombinowy (TT)- przekształcenie fibrynogenu we włóknik • Stężenie fibrynogenu 400-650 mg% • Fibrynoliza – produkty degradacji fibrynogenu (FDP)
ŁÓŻYSKO PRZODUJĄCE • Czynniki ryzyka (Placenta previa): • Ciąża wielopłodowa • wadami rozwojowymi popłodu (ł. błoniaste, pierścieniowate, okienkowate) • Liczne skrobania macicy • Wieloródki • Zmiany naczyniowe, zapalne, atroficzne w endometrium • Liczne cięcia cesarskie
Rozpoznanie • Początek, zaskakujący, powolny (II i III trymestr) • krwawienie zewnętrzne, krwią jasną • Brzuch miękki, niebolesny • Brak skurczów, napięcie macicy prawidłowe • Stan odpowiedni do utraconej krwi • Ruchy płodu niezmienione • Czynność serca płodu niezmieniona
Klasyfikacja • Łożysko przodujące całkowicie ( placenta praevia totalis) • Łożysko przodujące częściowo (placenta previa partialis) • Łożysko przodujące brzeżnie (placenta previa marginalis) • Łożysko przodujące bocznie ( p. p. lateralis)=nisko usadowione
Zmiany morfologiczne • Przyczep pępowiny bliżej brzegu • Zraziki dodatkowe • Na powierzchni stare zorganizowane skrzepy, złogi włóknika • spoistość wzmożona, pogrubiała płyta podstawowa, uszkodzona w miejscu krwawienia, zmiany włókniste i szkliste • Nacieki zapalne
Rozpoznanie różnicowe • Przedwczesne oddzielenie łożyska • Krwawienie z naczyń błądzących • pęknięcie macicy • Ciąża szyjkowa • Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska • Nowotwór szyjki macicy • Polip szyjkowy • Pęknięty żylak pochwy
POSTĘPOWANIE • Hospitalizacja • Kontakt z żyłą • Przygotować krew • Ocena morf. • Ocena stanu płodu
Wybór terminu • Nasilenia krwawienia, ilości utraconej krwi • Stan ogólny ciężarnej • Wiek ciążowy i dojrzałość płodu • Stopień zaawansowania porodu • Ocena stanu płodu
Poród cięcie cesarskie Poród drogami natury: • Płód martwy • Wady rozwojowe • Płód niezdolny do życia • Zaawansowanie porodu
Powikłania • Łożysko przyrośnięte 15% • Naczynia przodujące (błoniasty przyczep pępowiny) • Immunizacja matki • IUGR • Wady rozwojowe płodu
Przedwczesne oddzielenie łożyska • Częściowe lub całkowite oddzielenie ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego • Po 20 tyg. ciąży • Występowanie 0,5-1,5%
Przyczyny • Nadciśnienie tętnicze • Krótka pępowina oraz nieprawidłowości w budowie macicy • Palenie tytoniu • Ucisk żyły próżnej dolnej • Urazy (naczynia łożyskowo-maciczne) • Niedobór kwasu foliowego • Wiek ciężarnej • Narkotyki (kokaina) • Nagłe odpłynięcie wód płodowych • Urodzenie dużego płodu • Niewłaściwe stosowanie leków naskurczowych • nieprawidłowa budowa macicy
Rozpoznanie • Ból, wzmożone napięcie macicy (nudności, wymioty, omdlenia) • Krwawienie - krew ciemna • Zaburzenie stanu ogólnego, narastający wstrząs hypowolemiczny • objawy koagulopatii • Zaburzenia czynności serca płodu • oliguria lub anuria i hematuria
POSTĘPOWANIE • Ocena stanu ciężarnej (RR, tętna, mocz, gr.krwi, układ krzepnięcia) • Stały dostęp do żyły • Profilaktyka wstrząsu hypowolemicznego • Bad. We wziernikach • Ocena stanu płodu(KTG, USG)
Zakończenie ciąży • cięcie cesarskie
POWIKŁANIA • Wstrząs hipowolemiczny • Zaburzenia krzepnięcia krwi • Udar maciczno-łożyskowy • Niedokrwienna martwica odległych narządów (nerki, wątroba, nadnercza i przysadka mózgowa) • Zator płynem owodniowym
Przyczyny krwotoku położniczego • Przed- i śródporodowe • Łożysko przodujące • Przedwczesne oddzielenie łożyska • Pęknięcie macicy • Poporodowe • Atonia macicy • Łożysko wrośnięte • Resztki łożyskowe • Obrażenia szyjki,pochwy,krocza
Rozpoznanie • Spadek RR • Zmniejszenie objętości minutowej serca o ok. 20% • Wzrost czynności serca, wzrost systemowy opór naczyniowy • Centralizacja krązenia • Niedotleniene płodu
Przyczyny pęknięcia macicy 1.Urazy • Ręczne wydobycie popłodu • Obrót wewnętrzny płodu • Skrobanie ścian macicy • Ręczne wydobycie płodu • Uwalnianie zarzuconej rączki • Zakładanie i wędrówka łyżki kleszczowej • Wprowadzenie cewnika do jamy macicy
2.Pęknięcie wywołane nieprawidłowym mechanizmem porodowym • Położenie płodu poprzeczne • Niewspółmierność porodowa • Wodogłowie znacznych rozmiarów • Środki pobudzające skurcze macicy
3.Nieprawidłowa budowa anatomiczna macicy i mięśniówki • Blizny po operacjach macicy • Placenta acreta • Rozwój jaja płodowego w rogu macicy • Zaśniad groniasty • Wady rozwojowe macicy • Powikłane gojenie się rany po uprzednich zabiegach na macicy
Rozpoznanie pęknięcia macicy • Krwawienie z pochwy • Niepokój rodzącej • Wstrząs • Objawy zagrożenia płodu • Brak postępu porodu • Łatwa palpacja elementów płodu • Podrażnienie otrzewnej • Cofnięcie się części przodującej płodu
Leczenie • Określenie miejsca krwawienia • Resuscytacja objętościowa • Utrzymanie wydolności serca jako pompy • Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej • Przeciwdziałanie metabolicznym konsekwencjom hipoperfuzji tkankowej
Wstrząs krwotoczny • Faza krwotoku kompensowanego z tachykardią, zwiększonym oporem naczyń systemowych i utrzymanym ciśnieniem tętniczym krwi (utrata 10-15%) • Faza dekompensacji z hipotensją tętniczą i bradykardią ( utrata powyżej 20%)
Rozsiane wykrzepianie Sródnaczyniowe (DIC) • Nadmierna aktywacja trombiny - transformacja fibrynogenu we włóknik - polimeryzacja włóknika - zatory w krążeniu naczyń włosowatych –niedotleniene - wtórna martwicy • Wzrost trombiny – wzrost zużycia czynników krzepnięcia - wzrostu wolnej plazminy -degradacja fibrynogenu, czynników V, VIII, IX, XI, hormonu wzrostu, ACTH, insuliny, dopełniacza oraz innych białek surowicy • Endotoksyny-aktywacji kinin - wzrost bradykininy - spadek RR - wzrost przepuszczalności naczyń
DIC wtórna fibrynoliza PDF+
Rozpoznanie-DIC • Spadek RR nieproporcjonalnie do ilości utraconej krwi w wyniku aktywacji kinin • Ostra niewydolność nerek • Spadek AT-III • Wzrost fibrynopeptydu A • Wzrost FDP (fibrynoliza) • Obniżony fibrynogen • Spadek płytek krwi • Czas trombinowy i protrombinowy wydłużony • Czynniki krzepnięcia V, VIII, XII obniżone
Postacie -DIC Lekka - skompensowana Brak kompensacji, ale bez wykładników niewydolności hemostatycznej Postać ciężka - niewydolność układu hemostatycznego
Postępowanie-DIC • Wyeliminowanie przyczyny - ukończenie ciąży • Uzupełnianie objętości utraconej krwi, • podawanie leków inotropowych • Wyrównanie składników krzepnięcia krwi( świeżo mrożone osocze) • Podawanie AT-III • Gdy AT-III przekracza 70% - Heparyna
Najczęstsze powikłania położnicze mogące prowadzić do DIC • Przedwczesne oddzielenie łożyska • Nadciśnienie indukowane ciążą • obumarcie płodu • wstrząs septyczny • Zator płynem owodniowym
TROMBOFILIA Skłonność do powikłań zakrzepowo-zatorowych, które powodują zaburzenia genetyczne lub nabyte (zesp.autoimmunologiczny)
Trombofilia-czynniki ryzyka • Ciąża • stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych • HTZ • Zabiegi chirurgiczne • Długotrwałe unieruchomienie • Choroba nowotworowa
Trombofilia-wrodzona • Niedobór antytrombiny III • Niedobór białka C • Niedobór białka S • Występowanie mutacji genu czynnika V typu Leiden • Mutacja genu protrombiny 20210A • Hiperhomocysteinemia (wzrost czynnika VIII)
Rzadkie rodzaje trombofilii • Dysfibrynogemia • Mutacja genu inhibitora fibrynolizy PAI-1(inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu) • Niedobór kofaktora heparyny (HC II)
Trombofilia-powikłania połóżnicze • Powtarzające utraty ciąż (poronienia, obumarcie płodu) • Niewydolnośc łożyska • IUGR • Rzucawka, HELLP • Przedwczesne odklejenie łożyska • Poród przedwczesny • Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Trombofilia- powikłania położnicze • Zakrzepy i zawały w łożysku • Proces miażdżycopodobny w tętnicach spiralnych • Inwazja cytotrofoblastu • Niedostateczny przepływ maciczno-łożyskowy • Zahamowanie rozwoju płodu • Obumarcie wewnątrzmaciczne
Trombofilia-powikłania położnicze • Wysokie stężenia homocysteiny u kobiet z hiperhomocysteinemią wpływa cytotoksycznie na pęcherzyk ciążowy i łożysko (okres zarodkowy,płodowy) • Wieloogniskowe zmiany zakrzepowo-zapalne w łożysku, zawały (póżniejsze utraty ciąż) • Nieprawidłowe wyścielenia tt. Spiralnych przez cytotrofoblast i zmiany miażdzycopodobne (stan przedrzucawkowy, APS)
APS – kryteria kliniczne • Zmiany zakrzepowo-zatorowe • Trombocytopenia o podłożu autoimmunilogicznym • poronienia • obumarcia wewnątrzmaciczne • Niedokrwistość hemolityczna
APS • Pierwotny • Wtórny: układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba układowa tkanki łącznej
APS kryteria labolatoryjne • Antykoagulant toczniowy LA • Przeciwciała antykardiolipidowe ACA
Kryteria diagnostyczne APS • Minimum diag.- 1kr.kliniczne+ 1 kr.lab. • Powtarzająca się żylna ch. zakrzepowo-zatorowa, utraty ciąż, powtarzające się powikłania położnicze • Dodatni wynik p/ciał antykardiolipinowych i antykoagulanta toczniowego