1 / 55

KRWOTOKI W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY

KRWOTOKI W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY. Zmiany hemostazy w ciąży. Stan ciągłego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego głównie w łożysku Wzrost stężenia fibrynopeptydu A oraz fibrynogenu o dużej masie cząsteczkowej

yael
Download Presentation

KRWOTOKI W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KRWOTOKI W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY

  2. Zmiany hemostazy w ciąży • Stan ciągłego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego głównie w łożysku • Wzrost stężenia fibrynopeptydu A oraz fibrynogenu o dużej masie cząsteczkowej • Zahamowanie aktywności fibrynolitycznej-obecność krążącego inhibitora aktywacji plazminogenu (PAI2), inhibitorów urokinazy- łożysko • wzrost stężenia czynników krzepnięcia • spadek - XI , XII, XIII

  3. Wskazania do badania układu krzepnięcia • Gestoza-PIH • Eclampsia • HELLP • Przedwczesne odklejenie łożyska • Efekty postępowania leczniczego • Przedporodowa lub pooperacyjna ocena układu homeostatycznego • Nadmierne krwawienie • obumarcie wewnątrzmaciczne

  4. Ocena układu krzepnięcia • liczba płytek krwi (150 tyś.-300 tyś.) • czas krwawienia ( czas tworzenia się czopu płytkowego) • Czas protrombinowy (PT)- ukł. zewnętrzny układ krzepnięcia ( V, VII i X) • Częściowy czas tromboplastynowy (PTT)- wytworzenie skrzepu po aktywacji wewnętrznego mechanizmu krzepnięcia (spadek XII, XI, IX, X, VIII, czynnika Fitzgeralda, protrombiny, fibrynogenu-wydłużenie PTT)

  5. Ocena układu krzepnięcia • Czas trombinowy (TT)- przekształcenie fibrynogenu we włóknik • Stężenie fibrynogenu 400-650 mg% • Fibrynoliza – produkty degradacji fibrynogenu (FDP)

  6. ŁÓŻYSKO PRZODUJĄCE • Czynniki ryzyka (Placenta previa): • Ciąża wielopłodowa • wadami rozwojowymi popłodu (ł. błoniaste, pierścieniowate, okienkowate) • Liczne skrobania macicy • Wieloródki • Zmiany naczyniowe, zapalne, atroficzne w endometrium • Liczne cięcia cesarskie

  7. Rozpoznanie • Początek, zaskakujący, powolny (II i III trymestr) • krwawienie zewnętrzne, krwią jasną • Brzuch miękki, niebolesny • Brak skurczów, napięcie macicy prawidłowe • Stan odpowiedni do utraconej krwi • Ruchy płodu niezmienione • Czynność serca płodu niezmieniona

  8. Klasyfikacja • Łożysko przodujące całkowicie ( placenta praevia totalis) • Łożysko przodujące częściowo (placenta previa partialis) • Łożysko przodujące brzeżnie (placenta previa marginalis) • Łożysko przodujące bocznie ( p. p. lateralis)=nisko usadowione

  9. Zmiany morfologiczne • Przyczep pępowiny bliżej brzegu • Zraziki dodatkowe • Na powierzchni stare zorganizowane skrzepy, złogi włóknika • spoistość wzmożona, pogrubiała płyta podstawowa, uszkodzona w miejscu krwawienia, zmiany włókniste i szkliste • Nacieki zapalne

  10. Rozpoznanie różnicowe • Przedwczesne oddzielenie łożyska • Krwawienie z naczyń błądzących • pęknięcie macicy • Ciąża szyjkowa • Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska • Nowotwór szyjki macicy • Polip szyjkowy • Pęknięty żylak pochwy

  11. POSTĘPOWANIE • Hospitalizacja • Kontakt z żyłą • Przygotować krew • Ocena morf. • Ocena stanu płodu

  12. Wybór terminu • Nasilenia krwawienia, ilości utraconej krwi • Stan ogólny ciężarnej • Wiek ciążowy i dojrzałość płodu • Stopień zaawansowania porodu • Ocena stanu płodu

  13. Poród cięcie cesarskie Poród drogami natury: • Płód martwy • Wady rozwojowe • Płód niezdolny do życia • Zaawansowanie porodu

  14. Powikłania • Łożysko przyrośnięte 15% • Naczynia przodujące (błoniasty przyczep pępowiny) • Immunizacja matki • IUGR • Wady rozwojowe płodu

  15. Przedwczesne oddzielenie łożyska • Częściowe lub całkowite oddzielenie ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego • Po 20 tyg. ciąży • Występowanie 0,5-1,5%

  16. Przyczyny • Nadciśnienie tętnicze • Krótka pępowina oraz nieprawidłowości w budowie macicy • Palenie tytoniu • Ucisk żyły próżnej dolnej • Urazy (naczynia łożyskowo-maciczne) • Niedobór kwasu foliowego • Wiek ciężarnej • Narkotyki (kokaina) • Nagłe odpłynięcie wód płodowych • Urodzenie dużego płodu • Niewłaściwe stosowanie leków naskurczowych • nieprawidłowa budowa macicy

  17. Rozpoznanie • Ból, wzmożone napięcie macicy (nudności, wymioty, omdlenia) • Krwawienie - krew ciemna • Zaburzenie stanu ogólnego, narastający wstrząs hypowolemiczny • objawy koagulopatii • Zaburzenia czynności serca płodu • oliguria lub anuria i hematuria

  18. POSTĘPOWANIE • Ocena stanu ciężarnej (RR, tętna, mocz, gr.krwi, układ krzepnięcia) • Stały dostęp do żyły • Profilaktyka wstrząsu hypowolemicznego • Bad. We wziernikach • Ocena stanu płodu(KTG, USG)

  19. Zakończenie ciąży • cięcie cesarskie

  20. POWIKŁANIA • Wstrząs hipowolemiczny • Zaburzenia krzepnięcia krwi • Udar maciczno-łożyskowy • Niedokrwienna martwica odległych narządów (nerki, wątroba, nadnercza i przysadka mózgowa) • Zator płynem owodniowym

  21. Przyczyny krwotoku położniczego • Przed- i śródporodowe • Łożysko przodujące • Przedwczesne oddzielenie łożyska • Pęknięcie macicy • Poporodowe • Atonia macicy • Łożysko wrośnięte • Resztki łożyskowe • Obrażenia szyjki,pochwy,krocza

  22. Rozpoznanie • Spadek RR • Zmniejszenie objętości minutowej serca o ok. 20% • Wzrost czynności serca, wzrost systemowy opór naczyniowy • Centralizacja krązenia • Niedotleniene płodu

  23. Przyczyny pęknięcia macicy 1.Urazy • Ręczne wydobycie popłodu • Obrót wewnętrzny płodu • Skrobanie ścian macicy • Ręczne wydobycie płodu • Uwalnianie zarzuconej rączki • Zakładanie i wędrówka łyżki kleszczowej • Wprowadzenie cewnika do jamy macicy

  24. 2.Pęknięcie wywołane nieprawidłowym mechanizmem porodowym • Położenie płodu poprzeczne • Niewspółmierność porodowa • Wodogłowie znacznych rozmiarów • Środki pobudzające skurcze macicy

  25. 3.Nieprawidłowa budowa anatomiczna macicy i mięśniówki • Blizny po operacjach macicy • Placenta acreta • Rozwój jaja płodowego w rogu macicy • Zaśniad groniasty • Wady rozwojowe macicy • Powikłane gojenie się rany po uprzednich zabiegach na macicy

  26. Rozpoznanie pęknięcia macicy • Krwawienie z pochwy • Niepokój rodzącej • Wstrząs • Objawy zagrożenia płodu • Brak postępu porodu • Łatwa palpacja elementów płodu • Podrażnienie otrzewnej • Cofnięcie się części przodującej płodu

  27. Leczenie • Określenie miejsca krwawienia • Resuscytacja objętościowa • Utrzymanie wydolności serca jako pompy • Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej • Przeciwdziałanie metabolicznym konsekwencjom hipoperfuzji tkankowej

  28. Wstrząs krwotoczny • Faza krwotoku kompensowanego z tachykardią, zwiększonym oporem naczyń systemowych i utrzymanym ciśnieniem tętniczym krwi (utrata 10-15%) • Faza dekompensacji z hipotensją tętniczą i bradykardią ( utrata powyżej 20%)

  29. Rozsiane wykrzepianie Sródnaczyniowe (DIC) • Nadmierna aktywacja trombiny - transformacja fibrynogenu we włóknik - polimeryzacja włóknika - zatory w krążeniu naczyń włosowatych –niedotleniene - wtórna martwicy • Wzrost trombiny – wzrost zużycia czynników krzepnięcia - wzrostu wolnej plazminy -degradacja fibrynogenu, czynników V, VIII, IX, XI, hormonu wzrostu, ACTH, insuliny, dopełniacza oraz innych białek surowicy • Endotoksyny-aktywacji kinin - wzrost bradykininy - spadek RR - wzrost przepuszczalności naczyń

  30. DIC wtórna fibrynoliza PDF+

  31. Rozpoznanie-DIC • Spadek RR nieproporcjonalnie do ilości utraconej krwi w wyniku aktywacji kinin • Ostra niewydolność nerek • Spadek AT-III • Wzrost fibrynopeptydu A • Wzrost FDP (fibrynoliza) • Obniżony fibrynogen • Spadek płytek krwi • Czas trombinowy i protrombinowy wydłużony • Czynniki krzepnięcia V, VIII, XII obniżone

  32. Postacie -DIC Lekka - skompensowana Brak kompensacji, ale bez wykładników niewydolności hemostatycznej Postać ciężka - niewydolność układu hemostatycznego

  33. Postępowanie-DIC • Wyeliminowanie przyczyny - ukończenie ciąży • Uzupełnianie objętości utraconej krwi, • podawanie leków inotropowych • Wyrównanie składników krzepnięcia krwi( świeżo mrożone osocze) • Podawanie AT-III • Gdy AT-III przekracza 70% - Heparyna

  34. Najczęstsze powikłania położnicze mogące prowadzić do DIC • Przedwczesne oddzielenie łożyska • Nadciśnienie indukowane ciążą • obumarcie płodu • wstrząs septyczny • Zator płynem owodniowym

  35. TROMBOFILIA Skłonność do powikłań zakrzepowo-zatorowych, które powodują zaburzenia genetyczne lub nabyte (zesp.autoimmunologiczny)

  36. Trombofilia-czynniki ryzyka • Ciąża • stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych • HTZ • Zabiegi chirurgiczne • Długotrwałe unieruchomienie • Choroba nowotworowa

  37. Trombofilia-wrodzona • Niedobór antytrombiny III • Niedobór białka C • Niedobór białka S • Występowanie mutacji genu czynnika V typu Leiden • Mutacja genu protrombiny 20210A • Hiperhomocysteinemia (wzrost czynnika VIII)

  38. Rzadkie rodzaje trombofilii • Dysfibrynogemia • Mutacja genu inhibitora fibrynolizy PAI-1(inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu) • Niedobór kofaktora heparyny (HC II)

  39. Trombofilia-powikłania połóżnicze • Powtarzające utraty ciąż (poronienia, obumarcie płodu) • Niewydolnośc łożyska • IUGR • Rzucawka, HELLP • Przedwczesne odklejenie łożyska • Poród przedwczesny • Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

  40. Trombofilia- powikłania położnicze • Zakrzepy i zawały w łożysku • Proces miażdżycopodobny w tętnicach spiralnych • Inwazja cytotrofoblastu • Niedostateczny przepływ maciczno-łożyskowy • Zahamowanie rozwoju płodu • Obumarcie wewnątrzmaciczne

  41. Trombofilia-powikłania położnicze • Wysokie stężenia homocysteiny u kobiet z hiperhomocysteinemią wpływa cytotoksycznie na pęcherzyk ciążowy i łożysko (okres zarodkowy,płodowy) • Wieloogniskowe zmiany zakrzepowo-zapalne w łożysku, zawały (póżniejsze utraty ciąż) • Nieprawidłowe wyścielenia tt. Spiralnych przez cytotrofoblast i zmiany miażdzycopodobne (stan przedrzucawkowy, APS)

  42. APS – kryteria kliniczne • Zmiany zakrzepowo-zatorowe • Trombocytopenia o podłożu autoimmunilogicznym • poronienia • obumarcia wewnątrzmaciczne • Niedokrwistość hemolityczna

  43. APS • Pierwotny • Wtórny: układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba układowa tkanki łącznej

  44. APS kryteria labolatoryjne • Antykoagulant toczniowy LA • Przeciwciała antykardiolipidowe ACA

  45. Kryteria diagnostyczne APS • Minimum diag.- 1kr.kliniczne+ 1 kr.lab. • Powtarzająca się żylna ch. zakrzepowo-zatorowa, utraty ciąż, powtarzające się powikłania położnicze • Dodatni wynik p/ciał antykardiolipinowych i antykoagulanta toczniowego

More Related