Att samtala med ensamkommande ungdomar Vad behöver vi tänka på?

1. Att samtala med ensamkommande ungdomar Vad behöver vi tänka på? Marie Balint fil dr, leg psykolog/leg psykoterapeut divisionssamordnare för vård av EKBoU i BUP Stockholms län marie.balint@sll.se

2. Dagens frågor: - Migrationsstress och trauma - Den kulturella bakgrundens (o)betydelse Vanliga tankefällor och hur kan vi undvika de? *** De ensamkommande ungdomarnas speciella situation och problematik - Symtombilder – vad vi ser omedelbart - Tankar kring behov av omsorg, terapi och motivering - Hantering av olika sorters kriser - ”PUT-svackan” samt frågor och diskussion. • # Nycklar i samtalen: att se den enskilde, lämplig mängd av information, betydelsen av feedback etc

3. Vill du läsa mer? www.bup.se/rapporter ”Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration” Kontakt: marie.balint@sll.se

4. Olika roller - en mängd aktörer boendepersonal – ”ebo” god man socialtjänsten skolhälsovården lärare advokater somatisk vård och psykiatri

5. Vad brottas ungdomarna med? De vanligaste funderingarna • Migrationsstress? • Trauma? • Kulturkrockar? • Utvecklingsavvikelse? • Språksvårigheter? • Allt detta i olika kombinationer?

7. Trauma och migration • De flesta har mycket svåra, extremt stressfulla upplevelser Ändock: ”Stopp – tänk – kör”

8. Ankomsttill Sverige Före migrationen Efter migrationen Migrationsstressens tidsaxel Tiden efter migrationen:- tiden före och efter PUT i Sverige Påfrestningar:- asylprocess, beroendeställning- ”PUT - syndrom”: anpassningssvårigheter, hantering av sorg och förluster Tiden före migrationen:- i hemlandet- på vägen till Sverige Påfrestningar:- extrem stress av ”delad och diffus karaktär”- enskilda, konkreta extrema händelser

9. Extremt stressfulla händelser i sig betyder inte nödvändigtvis traumatiska händelser och kan inte kallas för trauma • De är potentiellt traumatiserande • De måste integreras i personligheten • Detta förutsätter en integrativ kapacitet annars blir de ointegrerade och bildar mentala sår = trauma • Ju yngre barn desto mindre integrativ kapacitet DOCK: Ingetdirekt automatist sambandmellanhändelsernaoch reaktionerna

10. Dessutom: inget entydigt empiriskt stöd bakom ”fas-teorin” och ”förväntade reaktioner” • 6 års uppföljning av tsunamin: 20% av särskilt drabbade fick PTSD (K Berg Johanesson m fl) • Omvänt samband med att uttrycka känslor och PTSD (11/9; N=2138, direkt efter och 2 år senare) • Paradigmskifte efter debriefings-misslyckanden

11. Hur klarar man påfrestningarna? • Normal population med både normala och patologiska avvikelser • Stress – sårbarhet modellen • Olika grad av motståndskraft • Betydelsen av positiva egenskaper • social förmåga • begåvning - balanserat temperament • Samvariation med den tidiga anknytningen • Riskfaktorer: - medfödd ängslighet och hög-reaktivitet Dessa visar ingen entydig samvariation med etnisk-kulturell bakgrund utan med andra sinsemellan komplexa genetiska och uppväxtfaktorer

12. Kulturens (o)betydelse för barnpsykiatrin Faran med ett utslätat kulturbegrepp: • Generellt: det finns inga homogena kulturer inom någon nationalstads gränser (lagar, institutioner vs livsmönster, värderingar, religion och trossystem, seder, språk etc) • Psykets universalitet: Psykisk hälsa och ohälsa följer allmänmäskliga mönster Vård och omsorg måste kunna hantera etniskt vitt skilda grupper; med respekt för olikheterna sortera ut det som är avgörande för hälsa och mående

14. ”Finns det borderline eller ADHD i Afrika?” Går det att använda våra begrepp och kategorier? Går det att använda vårt tankesätt? Kan vi lita på vår professionella kunskap? Hur ska vi bemöta? Hur ska vi bedöma? Hur ska vi behandla?

15. Den neurovetenskapliga kompassen Hjärnan är en del av kroppen och fungerar enhetligt i människosläktet Stora individuella variationer dock ej som ”grupprepresentat” – unika individuella levnadsvillkor formar hjärnans neuronala nätverk

16. En annan kompass: utvecklingspsykologi och salutogenes* • Normer varierar men anknytningsmönster påverkar på samma sätt • Vad ger motståndskraft? Sammanhang (Antonovsky) och self-efficacy(Bandura) *hälsans uppkomst, hälsoperspeketiv

17. Self-efficacy ”Self-efficacy is the belief in one´scapabilitiestoorganize and execute the sourcesof action requiredtomanageprospective situations.” Bandura 1986 (Tron på sin egen förmåga att kunna organisera och utföra de handlingar som krävs för att kunna hantera framtida situationer)

18. Universalism i vårdsammanhang: neurobiologi/neurovetenskap utvecklingspsykologi epigenetik de allmänmänskliga faktorerna är helt överordnade de kulturella skillnaderna Vi har samma kropp, samma hjärna, men som individer vi olika både kroppsligt och mentalt

19. Personlighetsstrukturer som vägvisare (en illustration) Utgångspunkt: samtliga språk har vissa termer som beskriver • personliga karaktärsdrag (egenskaper) • känsloreaktioner • handlingar/agerande Robert Mc Crae och Paul T. Costa Personality Trait Strukture as a Human UniversalAmerican Psychologist 1997 maj

20. Metod Fem-Faktor-Modellen ”THE BIG FIVE” som representerar de mest fundamentala dimensionerna i personlighetsorganisationen. • På svenska: NEO PI-R – Assessio

21. Fem faktorer med sina 6 aspektskalor 1. Känslomässig instabilitet (Neuroticism) Ångest, Irritationsbenägenhet, Nedstämdhet, Självosäkerhet, Impulsivitet, Stresskänslighet 2. Utåtriktning (Extraversion) Tillgivenhet, Sällskaplighet, Självhävdelse, Vitalitet, Spänningssökande, Gladlynthet 3. Öppenhet (Openess to Experience) Fantasi, Estetik, Känslor, Aktivitet, Tankar, Värderingar 4. Vänlighet (Agreeableness) Tillit, Rättframhet, Osjälviskhet, Följsamhet, Blygsamhet, Ömsinthet 5. Målmedvetenhet (Conscientiousness) Duglighet, Ordningsamhet, Samvetsgrannhet, Prestationssträvan, Självdisciplin, Eftertänksamhet

22. Exempel på adjektiv som personlighetsegenskap: • N1. Ångest: ängslig, rädd, orolig, nervös, spänd etc • N2. Irritationsbenägen: känner ofta ilska, bitterhet, frustrerad etc • N3. Nedstämdhet: känner hopplöshet, skuld, pessimism, håglös etc • N4.Självosäkerhet: oroliga i sociala sammanhang, underlägsenhet • N5.Impuklsivitet: oförmåga att kontrollera drifter, begär, • N6.Stresskänslighet: oförmåga att hantera stress, får panik i kritiska situationer etc.

23. Hypoteser: • Om de olika personlighetsdragen formas helt beroende av kulturer (religion, moraluppfattning etc), i så fall skulle man hitta mycket olika beskrivningar av personlighetsstrukturer i olika kulturer • Om man däremot hittar liknande varianter på personlighetsstrukturer i olika kulturer då skulle man kunna säga att dessa är universella.

24. Resultat: Samma personlighetsfaktorer var identifierbar i samtliga undersökta språkgrupper Vi uppfattar och beskriver varandra i samma kategorier (begrepp) oavsett land vi kommer ifrån (rädd, blyg, aggressiv, trevlig, pålitlig etc) Grunden ligger i människans existensvillkor: • leva i grupper, förmåga till abstrakt tänkande, medvetenheten om vår dödlighet • samma hjärnfysiologi från savannen

25. Interkulturell universalism: Människans psykiska fungerade är allmänmänskligt Beteendet och uttrycksformer är kulturellt betingade Även om det inte finns kategorin ”borderline” finns det känslomässigt labila individer (och andra diagnoser som ADHD, PTSD, AST, dyslexi, etc)

26. ”Merarbete” vid bemötandet (professionellt och vardagligt) Det man inte kan räkna med: • ”Västerländsk” tanketradition och känd infrastruktur; vissa basala spelregler inom vården; vokabulär • Vad gör man hos en psykiater/psykolog/kurator och varför • Hur mycket är psykiatrin stigmatiserande • Viss kunskap om somatiska uttryck av psykiskt lidande • I brist på detta: många psykoedukativa inslag, förklaringar behövs

27. Det viktigaste: Att förstå och förhålla sig till samt utreda – bedöma - behandla individens unika personlighet i sin unika livssituation

28. I kontaktens början • Samtalet till sin natur skiljer sig inte från vilket kontaktskapande samtal som helst. Det kräver dock en större medvetenhet om att ingenting är giveti någon riktning. • Den som jag möter är inte en representant för en annan kultur utan en individ. • Ingenting kan bli mer förödande än att utgå ifrån egna föreställningar om ”hur det brukar vara i deras kultur” (några exempel)

29. Bemötande och behandlingsaspekter Motstå frestelsen av ensidig traumafokus Skapa trygghet, stabilitet Skapaallians – komplikationer i interkulturellt sammanhang; metaforer som är allmänmänskliga Vara extra tydlig med vad vi vill tillsammans, göra överenskommelser (små steg-metod) och feedback i alla dialoger (kan kännas knepigt)

30. Målsättningar såväl i vardagskommunikation som i behandling (oavsett land och legalt status) • Öka tankeförmåga (alternera, växla perspektiv i konfliktsituationer) • Öka affekttoleransen (härbärgera, bekräfta, avdramatisera, kyla ner) • Stärka känslan av egen kontroll/autonomi (fokus på coping) • Omarbeta traumapräglade inre arbetsmodeller (på lång sikt) *** Summa summarum: öka motståndskraft - samvariation med hög poäng på positiv självbild, självständighet, tro på egna krafter, nyfikenhet

31. Ensamkommande: ingen ”kategori” – vi möter individer Olika bakgrund: social och materiell modern/traditionell skolgång uppväxtförhållanden Normal population med vanliga varianter: begåvning sårbar/ resursrik varierande aktiv/ passiv funktionsnivå utåtriktad/ inåtvänd optimist/ pessimist Psykiatriska särfall Olika bakgrund/personlighet - olika behov

32. Hur skall vi förstå ungdomarnas varierande reaktioner i exilen?Ytterligare faktorer • Reaktioner på separationer – vem beslutade • Reaktioner på flykten • Sorg och längtan efter familjen • Krav och förväntningar från familjen • Oro för avslag under asyltiden • Framtiden (en bergochdalbana av positiva och negativa tankar/känslor) • Insikten om ensamhet och svårigheterna i exilprojektet (”PUT-syndromet”) • Svåra (traumatiska) minnen från det förflutna

33. Det man ser omedelbart: symtomen • Oro • Ångest • Förvirring • Psykosomatiska reaktioner • Sömnsvårigheter • Koncentrationssvårigheter • Nedstämdhet, ibland depression • Suicidtankar, suicidhot • Besvikelse över att verkligheten inte motsvarar förväntningarna • Utagerande • Saknaden av familjen – oro för familjen • Ensamhet, övergivenhet Alla dessa symtom i olika kombinationer och till olika grader

34. Det man också ser • På dagarna: tonåring • På nätterna: småbarn

35. & • De allra flesta behöver bara omsorg, praktiskt, socialt och emotionellt stöd, ordnad och trygg vardag, skolgång, inte psykiatri • De flesta är inte beredda att tala om det förflutna om och om igen • Etablera och upprätthålla kontakt: behov här och nu (Även de flesta svenska 17-åriga pojkar avskyr ”psykologsnack”)

36. När ska man ta kontakt med BUP (psykiatri)? • Mycket låg funktionsnivå och uppseendeveckande passivitet (går inte att få upp ur sängen, skolvägran, deltar inte i någon som helst aktivitet, avvisar alla och dylikt) • Stark motivation, uttalat önskemål om samtal nästan oavsett symptom, men klargöra om förväntningarna är adekvata • Fragmenterad/tveksam verklighetsförankring • Självdestruktivitet (självskadebeteende ”upprepat”) • Ohanterligt utagerande • Obegripligt överdriven (paranoid) rädsla • Tvångsbeteende • Sömstörningar med mardrömmar under vissa villkor

37. Om behovet av BUP-kontaktär uppenbart men ungdomen inte vill - motivera Säg helst inte att man kan få ”hjälp” hos en psykolog eller dylikt Istället: förklara genom att informera i stilen: Jag ser att du har det svårt med det eller det (var konkret med vad du ser). Sånt händer, man kan känna si eller så, typ ett inre tryck inom sig. Man kan lätta på trycket om man talar med en klok vuxen som också kan ge råd. Jag kan skicka dig till en sådan person. De heter psykologer/kuratorer. Så gör också vanliga svenska ungdomar. Du kan också vänta och när du känner att du vill, säger du det till mig eller till din gode man, eller till en lärare att du vill gå till en sådan person. Följ upp!!

38. Inte direkt till BUP • Motivation saknas helt, efterfrågar enbart medicin • Symptomen är proportionella i några månaders perspektiv • Begriplig oro, nedstämdhet som ej påverkar funktionsnivån i större utsträckning • En somatisk utredning behövs

39. Vid kontakt med BUP • Samordnade vårdplaner • T.ex. medicinering, sömnhygien, vem vända sig etc.

40. ”PUT syndromet” • Nu är det definitivt • Ansvar för framtiden i ny belysning • Familjeåterföring träder fram – rad av ambivalenser • Att leva med saknaden/ensamheten • Emotionell utsatthet • Återigen: bergodalbanan av positiva/negativa tankar/känslor • Anpassningsförmåga sätts på prov # Brist på kunskap och social erfarenhet i det nya landet, nya sociala koder normkonflikter # Orealistiska förväntningar

41. Det väsentliga: att hantera ambivalenser • Ge plattform och bas för framtiden – att våga vara en medveten agent i sitt liv • Vem är viktigast i ditt liv – spegelleken • Arbeta med olika tidsperspektiv meningen för dagen meningen för framtiden • Luckra upp ”vi och de” tänkandet (auktoritärt, patriarkalt, kollektivistiskt, individualistiskt etc.)

42. Olika typer av kriser • Vardagskriser: oavsett roll finns det alltid utrymme för tröst, intresse, omtanke; att hålla sig till ”här och nu”, det handlar inte alltid om ”bagaget”; passiviteten är den största fienden; Motsägelsefulla önskningar: ingen bryr sig – ingen skall lägga sig i; vilja att vara i fred, vilja att få hjälp ; hur skulle man hantera om det var en svensk ungdom? Vanligt tonårsbeteende • ”Dramatiska kriser”/ självdestruktivitet: Vända sig till BUP men vara klar över att den bästa hjälpen finns i vardagen; den svåra balansgången: vara empatisk och samtidigt kyla ner, vara saklig, inte förstärka

43. Det svåraste: avslagskriser nr 1. • Fruktan för sitt liv; krossad dröm om en bättre framtid, skam, skuld Fara: Att hamna i samma pessimism, hopplöshet och uppgivenhet som den unge Förhållningssätt: att behålla fågelperspektivet; maximalt stöd, göra det som göras kan - Bekräfta besvikelsen men ta udden av ”personlig kränkning” - Upprätthålla vardagsrutiner (skola, fritid, dygnsrytm) – det är bara att vinna på det; förmedla energi och mening - Förmedla att man är alltid är aktör; påverka det som påverkas kan; tänka kring olika alternativ

44. Avslagskriser nr 2. Motverka nederlagkänslor (skam/skuld) vid återvändandet: • Var det ditt val, vem beslut var det? • Vem bedömde riskerna - ansvarsfråga • Du har gjort vad du kunnat • Återvändandet – vad skulle hon/han ha saknat här? • Vad har du med dig härifrån av erfarenheter/lärt dig? • Det väsentlig: att hjälpa personen att bibehålla sin tankeförmåga och tänka strategiskt