Beneficios de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio(ACA) para las Mujeres y sus Familias

1. Beneficios de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio(ACA) para las Mujeres y sus Familias Presentado por la Red Estatal de Defensoría de Padres www.spannj.org 800-654-SPAN El financiamiento es proporcionado por la Oficina de Salud para la Mujer del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

2. ¿Por qué necesitamos hacer cambios en nuestro sistema de salud? • Las familias, especialmente las que tienen niños con necesidades especiales de salud (CSHCN), se han enfrentado a la exclusión de la cobertura, a la revocación de la cobertura al enfermarse, al ver que los beneficios de por vida se agotan (a veces incluso antes de empezar la escuela), a los co-pagos para la atención preventiva y a una cobertura incosteable.

3. ¿Por qué necesitamos hacer cambios en nuestro sistema de salud? • Gastos médicos no cubiertos • Gastos de "rutina" elevados • La pérdida de ingresos provenientes del empleo • Deuda médica excesiva

4. Declaración de los Derechos del Paciente: Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • Las aseguradoras no pueden negar cobertura a los niños con condiciones preexistentes • Protege a su hijo de ser retirado por su aseguradora si éste se enferma • Protege su capacidad para elegir médicos • Se terminan los obstáculos burocráticos a los servicios de emergencia • No hay límites de por vida en la cobertura (sino límites anuales) • No hay costo compartido para la atención preventiva

5. ¿A quién ayuda la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)? • Niños con condiciones preexistentes • Niños y adultos con enfermedades crónicas o enfermedades catastróficas • Adultos jóvenes que no tienen seguro • Pequeñas empresas • Personas con seguro de mala calidad • Personas mayores

6. Implementando la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) se está organizando gradualmente desde 2010 hasta 2014 • Muchos de los niños que necesitan ayuda la están recibiendo de inmediato • Algunas disposiciones de la ley se están introduciendo gradualmente para dar tiempo a la preparación

7. Mejores beneficios, mejor salud para las mujeres y Nuestras Familias Resumen de las Principales Disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • La mayoría de los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan familiar de los padres hasta los 26 años • Incluso si están casados​​, viviendo de manera independiente y no son estudiantes • La mayoría de los planes de salud no pueden negar cobertura a los jóvenes menores de 19 años debido a condiciones pre-existentes (esto se aplica a los adultos a partir de 2014) • Si usted ha estado sin seguro médico debido a una condición pre-existente, como cáncer o embarazo, usted puede ser elegible al Plan de Seguro de Condiciones Pre-Existentes

8. Mejores beneficios, mejor salud para las mujeres y Nuestras Familias Resumen de las Principales Disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • Las compañías de seguros no puede cobrarle un deducible o co-pago por servicios preventivos recomendados como las mamografías o la vacuna de gripe. • Usted puede elegir el médico de cabecera o ginecólogo dentro de la red de su compañía de seguros sin tener una referencia (referido) • Su compañía de seguros no puede limitar la cantidad en dólares de la atención que usted puede recibir en el transcurso de su vida • Si usted se enferma, la aseguradora no puede cancelar su cobertura debido a un error en su aplicación

9. Derechos y Protecciones: Declaración de los Derechos del Paciente • Resumen de Beneficios, Cobertura y Glosario Uniforme (fácil de entender) • Apelación de las decisiones del plan de salud incluyendo el proceso de revisión externa • Prohibición de limitar o negar beneficios a los jóvenes menores de 19 años para condiciones pre-existentes • Plan para condiciones preexistentes para adultos • Cobertura de Jóvenes Adultos en los planes de los padres • ¡Atención preventiva sin costo o co-pago!

10. Disminución de los Costos del Seguro • Aumenta la cantidad de dinero del monto recibido de la prima que la compañía de seguros debe gastar en la atención médica • Las compañías de seguros deben justificar un aumento en la tarifa del 10% o más • Prohibición de límites de dólares de por vida en los beneficios esenciales como estadías en el hospital o terapias (se eliminan los límites anuales para el 2014) • Prohibición del cobro a las mujeres de primas más altas que a los hombres (efectivo a partir de 2014) • Créditos en impuestos a empresas pequeñas • Planes asequibles en nuevos intercambios

11. Opciones en Seguros • Plan de seguro para condiciones preexistentes • Intercambio de seguro a bajo precio (incluyendo los créditos fiscales para ayudarle a pagar la cobertura si sus ingresos para una familia de 4 personas es de menos de $88,000 al año o si su ingreso individual es de menos de $43,000 al año. Comienza en 2014) • Planes de Seguro CO-OP (Plan Orientado y Manejado por el Consumidor) • Programa de Asistencia al Consumidor para ayudarle a encontrar y seleccionar cobertura

12. Garantizar el derecho a elegir su médico

13. La elección de su médico • Si usted está inscrito en un plan de salud que le exija escoger a un proveedor específico de atención primaria, se le garantiza el derecho a elegir el médico dentro de la red de proveedores del plan, siempre y cuando el médico esté aceptando nuevos pacientes como usted. Asimismo, usted debe ser informado de su derecho a elegir a su proveedor de atención primaria. Mientras usted no lo haga, el plan puede seleccionar uno para usted. Usted puede designar a un pediatra como su proveedor de atención primaria.

14. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ayuda a los niños con condiciones preexistentes

15. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • ayuda a los niños con condiciones preexistentes • Las aseguradoras no pueden negar pólizas a los niños con condiciones preexistentes • Las aseguradoras tendrán que aceptar a todo aquel que quiera adquirir un plan, independientemente de su estado de salud. • ¡Los niños con necesidades especiales de salud pueden obtener un seguro para el tratamiento de sus enfermedades!

16. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • ayuda a los niños con condiciones preexistentes • Los planes de salud no pueden excluir la cobertura de condiciones preexistentes de sus pólizas. Esto significa que los planes de salud no pueden negarse a cubrir el tratamiento de su hijo sólo porque ya tenía una condición médica cuando se afilió al plan.

17. La denegación de tratamientos específicos • Su compañía de seguros todavía puede denegar la cobertura de un tratamiento en particular si su plan no ofrece cobertura de ese tratamiento específico a nadie inscrito en el plan.

18. ¿A quién se lo aplican - y cuándo? • Estas protecciones se aplican a todo el que recibe cobertura a través del trabajo y para todos los que compren un plan familiar o individual después del 23 de marzo de 2010. Estas protecciones puede que no apliquen a los que se quedan en los planes de seguro individual que habían adquirido antes del 23 de marzo de 2010, a menos que el plan haya hecho grandes cambios en su cobertura o haya hecho un aumento sustancial de costos compartidos o deducibles.

19. Afiliación de niños con condiciones preexistentes • Para los planes en los años que comienzan después del 23 de septiembre de 2010, las aseguradoras tienen que cubrir a todos los niños que soliciten un plan, independientemente de su estado de salud. Sin embargo, los planes de seguros no están obligados a tener nuevos planes disponibles para su compra durante todo el año. Los planes pueden optar por tener "períodos de inscripción abierta" (es decir, períodos en los que se aceptan nuevos solicitantes).

20. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • ayuda a las personas con enfermedades crónicas o enfermedades catastróficas

21. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • ayuda a las personas con enfermedades crónicas o enfermedades catastróficas • Las compañías de seguros ya no pueden colocar límites en la cobertura de por vida (pero pueden establecer límites anuales hasta 2014) • Restricciones en los límites de cobertura anual • Crea una nueva alternativa de seguro más asequible para las personas con enfermedades crónicas • No hay anulación injusta de beneficios porque el cuidado de su hijo es "demasiado costoso"

22. Anulación de beneficios • Las compañías de seguros sólo podrán anular contratos si usted comete fraude (a sabiendas y voluntariamente usted falsifica u omite un dato relevante a su plan) • Usted está protegido si se mantiene en su plan actual o si usted compra o se inscribe en un nuevo plan • Usted tiene derecho a 30 días de anticipación con un aviso por escrito si el plan quiere anular la cobertura, y usted tiene el derecho de apelar

23. Anulación de beneficios • Las aseguradoras le pueden cancelar su póliza si: • Usted deja de pagar la prima • La aseguradora deja de ofrecer su plan de seguro o sale del mercado de seguros en su área • Usted se muda, y la ubicación de su nueva residencia no se encuentra en el área de servicio de la aseguradora • Usted recibe su cobertura a través de una asociación, y usted termina su afiliación con la asociación

24. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ayuda a las personas con condiciones crónicas o con enfermedades catastróficas • Las protecciones se aplican a los "beneficios esenciales” • Cuidado ambulatorio (visitas a médicos y especialistas) • Servicios de emergencia • Hospitalización • Servicios preventivos y de bienestar • Manejo de enfermedades crónicas • Servicios de laboratorio y prescripción de medicamentos • Maternidad y cuidados del recién nacido • Servicios de pediatría • Salud mental y servicios para desórdenes por uso de sustancias • Servicios de rehabilitación y habilitación y dispositivos

25. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) • ayuda a las personas con condiciones crónicas o con enfermedades catastróficas • Los límites anuales aplican de forma individual • Si su niño llega a su límite anual, la atención médica esencial que usted y otros miembros de su familia reciben seguirá cubierta por su plan de salud • Algunos planes que tienen límites anuales inferiores a 750.000 dólares ahora pueden solicitar una exención de la Secretaría de Salud y Servicios Humanos si tienen que disminuir de manera significativa los beneficios o aumentar las primas para cumplir

26. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)ayuda a asegurar un tratamiento justo para la atención de emergencia

27. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)ayuda a asegurar un tratamiento justo para la atención de emergencia • Si usted tiene una condición médica de emergencia (los síntomas son tan severos que le pueden poner su salud en peligro o que pueda verse seriamente perjudicado si usted no recibe atención inmediata), usted puede obtener una revisión médica de emergencia y tratamiento en un hospital

28. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)ayuda a asegurar un tratamiento justo para la atención de emergencia • Su plan de seguro médico NO PUEDE: • Exigir que usted obtenga autorización previa para los servicios de emergencia • Hacerle pasar por obstáculos administrativos adicionales para que los servicios de emergencia fuera de su red le sean cubiertos • Cobrarle un mayor copago por servicios de emergencia fuera de la red de lo que cobra por los servicios de emergencia dentro de la red • Limitar la cobertura para atención de emergencia fuera de la red más de lo que limitaría la atención dentro de la red

29. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)ayuda a asegurar un tratamiento justo para la atención de emergencia • Balance en la facturación: • Si un proveedor de cuidado de salud no está en la red del plan, puede que ese proveedor no acepte tasas de pago del plan para un servicio, y puede cobrarle a usted la diferencia entre lo que el plan paga por el servicio y lo que éstecobra • Su plan debe pagar al proveedor de emergencia la cantidad más grande que le paga a proveedores fuera de la red, un pago basado en el mismo método que utiliza para pagar por otros servicios fuera de la red (tales como un % de las tarifas habituales), o la cantidad que Medicare pagaría por dicho servicio

30. Su Derecho a Apelar Photo: Creative Commons UBC Library Graphics

31. Garantizar el derecho a apelar las decisiones del plan de salud Si usted está en desacuerdo con el rechazo de su plan para pagar la atención, el plan tendrá que revisar su decisión Si usted no está satisfecho con esta decisión, usted tendrá el derecho de apelar esa decisión ante un revisor independiente, que no es parte del plan de salud (los consumidores que apelan fuera de sus compañías de seguros ganan los casos alrededor del 45% de las veces) Usted puede apelar a la decisión del plan de no pagar por un beneficio, o de reducir o terminar un servicio cubierto, el cual debe ser comunicado por escrito a través de una notificación formal por escrito, cuando el plan diga lo siguiente:

32. Garantizar el derecho a apelar las decisiones del plan de salud • El cuidado no es médicamente necesario o apropiado • Usted no es elegible para el plan de salud o beneficio • Usted tiene una condición pre-existente (para adultos hasta 2014) • El cuidado es experimental o de investigación • Su cobertura ha sido anulada

33. El Proceso de Apelación • Pida una revisión interna por otras personas en el plan de salud que no hayan participado en la decisión original. Éstas deben consultar con expertos médicos apropiados, y deben darle los detalles, sin un costo adicional, de por qué el plan se negó a pagar por su cuidado, y permitirle revisar su expediente, obtener la evidencia médica utilizada, y las directrices del plan acerca de cuándo éste paga o no paga por el tipo de cuidado que usted solicitó. Usted puede presentar testimonio y más pruebas, y responder a cualquier evidencia que el plan utilice. Usted puede pedir a un programa de asistencia al consumidor o a otro defensor que le ayude. El plan debe agilizar su revisión, si el asunto es urgente y si usted lo solicitó. El plan tiene que darle una notificación de la decisión final que explique cómo puede obtener una revisión externa e independiente.

34. El Proceso de Apelación (2) Si usted no está satisfecho, solicite una apelación externa. Usted tiene por lo menos 4 meses para solicitar una revisión externa, para recopilar las declaraciones del médico, la literatura médica y otras evidencias que usted desee presentar junto con su solicitud de apelación. Después de enviar su solicitud, usted recibirá un aviso de que tiene cinco días hábiles más para presentar cualquier información adicional que usted desee considerar, y si el plan presenta información adicional, usted puede responder a ésta. El revisor independiente tomará una decisión dentro de los 45 días, o 72 horas (o antes) si el asunto es urgente. El plan tiene que seguir la decisión del revisor.

35. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ayuda a jóvenes adultos Photo: Creative Commons UBC Library Graphics

36. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ayuda a jóvenes adultos • Los adultos jóvenes de hasta 26 años pueden permanecer en el seguro de salud de sus padres (NJ ya permite a los adultos jóvenes de hasta 30 años de edad permanecer en el seguro de salud de sus padres), incluso si no son estudiantes, no viven en el hogar y no viven en el mismo estado que sus padres. • Esto ayudará a los jóvenes a mantenerse saludable y protegidos en el caso de un accidente

37. ¿Quién es elegible? • El padre tiene cobertura a través de su empleador o compra la cobertura familiar en el mercado individual • El plan prevé "la cobertura de dependientes" (pero el adulto joven NO tiene que depender de sus padres, y no tiene que vivir con sus padres) • El adulto joven no tiene un plan que ofrezca cobertura de salud

38. Evitar interrupciones en la cobertura • Es especialmente importante que los adultos jóvenes eviten interrupciones en la cobertura de 63 días o más, porque estas brechas los privan de las protecciones contra las exclusiones por condiciones pre-existentes. • Para obtener más información, consulte la Guía para las Protecciones de HIPAA, secciones 7 y 8, en línea en http://www.familiesusa.org/issues/private-insurance/legal-rights/guide-to-hipaa-protections.html.

39. Implicaciones en los impuestos • Los beneficios de salud en base a un trabajo para los adultos jóvenes en los planes de salud de sus padres NO se consideran ingresos gravables

40. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) apoya a las empresas pequeñas Photo: (CC) Larry D. Moore

41. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) apoya a las empresas pequeñas • La ley ofrece créditos fiscales para ayudar a las pequeñas empresas a pagar la cobertura para ellos mismos y sus empleados • Hacer que el seguro sea asequible • para los propietarios de pequeñas empresas fomenta el desarrollo y la expansión

42. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) le protege del “seguro basura”

43. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) le protege del “seguro basura” • La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) establece normas para las pólizas y elimina los copagos para la atención preventiva (estándares de BrightFutures para el cuidado preventivo de los niños) • Las aseguradoras tienen que aumentar la cantidad de dinero del monto recibido de la prima que la compañía de seguros debe gastar en la atención médica y debe limitar lo que se destina a salarios y gastos administrativos • Los aumentos de primas de seguros están sujetos a un control • La gente va a estar tranquila, sabiendo que su seguro estará allí cuando lo necesiten.

44. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) hace que nuestro país sea más saludable Photo: Creative Commons edenpictures

45. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) hace que nuestro país sea más saludable • Más personas (incluyendo a los niños) tendrán seguro de salud, lo cual hace que el seguro de salud sea más asequible y accesible a millones de personas en todo el país • Atención preventiva gratuita significa que más niños y adultos podrán tratar sus enfermedades a tiempo antes de que se vuelvan graves y costosas • La gente va a tener tranquilidad mental ya que la ley les protege de las malas prácticas de las compañías de seguros

46. Preventive Benefits for Women • 22 preventive services provided without cost-sharing/co-pay (effective August, 2012) • Well-woman visits • Domestic & interpersonal violence screening & counseling • Breast cancer mammography screenings every 1-2 years for women > 40 • Breast cancer chemoprevention counseling for women at higher risk • Breastfeeding support, supplies & counseling for pregnant & nursing women • Tobacco use screening & intervention for all women, & expanded counseling for pregnant women

47. Screening for Pregnant Women • Routine anemia screening • Bacteriuria urinary tract or other infection screening • Gestational diabetes screening for women 24-28 weeks pregnant & those at high risk of developing it • Hepatitis B screening at 1st prenatal visit • Syphilis screening for all pregnant women & other women at increased risk • Rh incompatibility screening for all pregnant women & follow up testing for women at higher risk

48. Contraception-Related Benefits • Genetic testing counseling for women at higher risk • FDA-approved contraceptive methods, sterilization procedures, & patient education & counseling • Folic acid supplements for women who may become pregnant

49. Other Sexuality-Related Benefits • HPV DNA testing every 3 years for women 30 & older • Chlamydia infection screening for younger women & those at higher risk • Gonorrhea screening for all women at higher risk • Sexually transmitted infections counseling • HIV screening & counseling for sexually-active women • Cervical cancer screening for sexually-active women

50. 16 Covered Preventive Services for all Adults (Women & Men) • Immunization vaccines • Hepatitis A & B • Herpes Zoster • Human Papillomavirus • Influenza (flu shot) • Measles, mumps, rubella • Meningococcal • Pneumococcal • Tetanus, diptheria, pertussis