ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO EN PEDIATRIA

1. ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO EN PEDIATRIA Dra. Marta Hernández Ch División de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

2. AVE INFANTIL

3. Se consideraban idiopáticos y con buen pronóstico, con baja recurrencia, buena recuperación motora y rendimiento escolar

4. Accidente Vascular Encefálico • Es una causa significativa de morbilidad y mortalidad • Esta entre la 10 primeras causas de muerte infantil • Dos veces mas frecuentes que los tumores cerebrales • El riesgo en mayor en el recien nacido y antes del año de edad • Mas frecuente en hombres • Mas frecuente en etnias: negro americanos > que blancos

5. AVE INFANTIL • Conocimientos fisiopatológicos adecuados en el adulto • Aparición opciones de tratamiento en el adulto • Desarrollo de técnicas de Neuroimágenes

6. DEFINICION AVE INFANTIL • Disfunción neurológica aguda (duración de mas de 24 hrs) • de origen vascular • caracterizada por la instalación brusca (en segundos) o la menos rápida ( en horas ) de síntomas y signos correspondientes al daño de un área focal o global del cerebro del cerebro • Incluye hemorragia e infarto

7. La clínica (síntomas y signos) depende de la localización de la lesión. La dificultad en niños es que no son capaces de expresarlo

8. Falta de sospecha • Subdiagnóstico • Retraso de diagnóstico • Falta de manejo adecuado • Imposibilidad de investigación de Factores de riesgo • Dificultad para implementar terapias tromboliticas • No hay estudios de evolución a largo plazo

9. Isquémico:50-60% Arterial: Embólico Trombótico Hemodinámico. Venoso: Senos y venas cerebrales. . Hemorrágico:50-60% Hemorragia subaracnoidea. MAV cavernomas Hemorragia intracerebral Aneurismas tumores CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA.

10. Clasificación ECV • AVE isquémico arterial • Trombosis de S. venosos o V.Cerebrales ISQUEMICO 40-60% Hemorragias subaracnoideas Hemorragias intracerebrales HEMORRAGICO 40-60%

11. ADULTO Incidencia 97/100.000 80% Isquemico Alta sospecha diagnostica Diagnóstico precoz alto: tratamiento adecuado Factores de riesgo identificados Segunda causa de muerte NIÑO 3-13/100.000 70% Isquemico Subdiagnosticado Ninguno antes de 3 horas: sin tratamiento Múltiples factores de riesgo 20-40% recurrencias 10 primeras causas de muerte DIFERENCIAS AVE ADULTO Y NIÑO Current Opinion in Neurology: 15; 133-138. 2002

12. SOSPECHA DE AVEPresentación clínica

13. CLÍNICA

14. CLINICA SIGNOS FOCALES • HEMIPARESIA • DEFICIT CAMPO VISUAL • TRASTORNO DE LENGUAJE AFASIA, DISARTRIA • SIGNOS DIFUSOS • ALTERACION DE CONCIENCIA • CEFALEA • PAPILEDEMA • EN NEONATOS • DIFICULTAD PARA MANTENER LA RESPIRACION • DIFICULTAD PARA ALIMENTARSE • TONO Y REFLEJOS ANORMALES • LETARGIA Y NIVEL DE CONCIENCIA ANORMAL • CONVULSIONES

15. EDAD AL MOMENTO DEL STROKE • O-28 días 30% • 1-12 meses 12% • 1-5 años 24% • 6-12 años 12% • >12 -18 años 22%

16. FACTORES DE RIESGO • Cardiopatía • Vasculopatía • Enfermedad crónica sistemica • Enfermedad sistémica aguda • Enfermedad crónica de cabeza y cuello • Enfermedad aguda de cabeza y cuello • Trombofilia • Recién nacido

17. CARDIOPATIAS

18. CARDIOPATIA CONGENITA • Sexo masculino • 5 día de vida • Hipoplasia corazón izquierdo • Se deriva para tratamiento quirurgico

19. CARDIOPATIA CONGENITA • Hipoplasia corazon izquierdo • Trombosis de senos venosos • Infartos venosos

20. POST CATETERISMO CARDIACO • 14 años • Cardiopatía congenita tratada TGA • Ingresa para cateterismo cardiaco

21. 12 años , niña , cirugía para recambio valvular, despierta con hemiparesia

22. Cardiopatía congénita operada, alta de cirugía, derivado a hospital de origen, inicia sepsis, infeccion cateter femoral

23. REEMPLAZO VALVULARTRATAMIENTO CON HEPARINA Cardiopatía congénita TGA, CIV, Ductus. 2 día vida: Banding de la AP, cierre Ductus, 2, 8,24m mes cateterismo, 6 años operación Fontan sin complicaciones.6 meses post cirugía cefalea intensa, vómitos

24. TSV • Hipoplasia corazon izquierdo • Trombosis de senos venosos • Infartos venosos

25. CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS

26. Caso Adolescente con cuadros febriles repetidos, artralgias y déficit neurológico de inicio agudo • Niña de 14 años , Diciembre 2003: infección respiratoria aguda. dolor y tumefacción tobillo izq. trató con penicilina • 28 Marzo 2004 presenta fiebre 390 C, dolor localizado en falange media derecha. trata con antibióticos • 22 April, 2004: estando en clase, pérdida repentina de fuerzas en pierna izquierda • Urgencia: alerta, febril 380 C, hemiparesia izq., facial izq. , Babinski a izq., soplo holosístolico mitral • Solicita TAC urgente

27. ARTERIOPATIA • Cualquier forma de patologia que proviene de una arteria es conocida como arteriopatia • La Arteriopatia no aterosclerótica estenooclusiva es la mas comun en caso de IIA • Presencia de estenosis focal o segmentaria anormalidades regulares o irregulares de la pared arterial con exclusion de otras causas de anormalidades arteriales tales como el sindrome de moyamoya, diseccion arterial y vasoespasmo

29. DISECCION ARTERIAL EXTRACRANEAL

30. Lactante 11 meses, cae de la cama , pierde la conciencia por segundos, se hospitaliza • TAC cerebral normal • Neumonía aspirativa • Leve asimetría facial central • RNM cerebral: Infartos cerebelosos • Angiografia vasos vertebrales: disección • Estudio trombofilia: homocigoto mutación gen protrombina G20210A

31. VASCULITIS INFECCIOSAS • Meningitis bacteriana purulenta: • Estreptococo, hemophlilus, neisseria • Agentes bacterianos atípicos • Micobacteria TBC, treponema palidum, borrelia burdorferi, micoplasma • Agentes virales • Varicela zoster, encefalitis japonesa, HIV, influenza, Coxsackie B4, parvovirus B19, Clamidia, arañazo de gato

32. TROMBOSIS: ISQUEMIA • inflamación diseminada a las paredes de los vasos sanguíneos cerebrales DESTRUCCION: HEMORRAGIA

33. INFECCIONES CRONICAS

34. TROMBOFILIAS • Anormalidades congénitas o adquiridas de factores de coagulación y/o sistema de anticoagulación, sistema fibrinolítico, células endoteliales o función plaquetaria • Disminución patológica del umbral trombótico: favorece formación de trombos en distintos territorios vasculares. • En contraste con adultos, los desórdenes trombofílicos son diagnosticados en casi el 50%de los niños con AVE. • Distintas series extranjeras, entre un 20 y un 50% de los pacientes con AVE-A, y entre un tercio y un 99% de los pacientes con TSV son portadores de alguna trombofilia

35. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS 1.-Déficit Antitrombina III 2.-Déficit Proteína C y S 3.-Mutación G1691A en gen factor V (FV Leiden). 4.-Mutación del gen Protrombina 20210A 5.-Hiperhomocisteinemia:debido a deficiencia de metionina sintetasa, cistatiotina B sintetasa, y MTHFR 6.-Aumento de lipoproteína A 7.-Disfibrinogenemia 8.-Déficit factor XII 9.-Trastornos generación plasminógeno 10.-Niveles elevados factor VIII

36. TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS 1.-Inmovilización prolongada. 2.-Trauma y cirugía. 3.-Edad avanzada. 4.-Cáncer. 5.-Desórdenes mieloproliferativos. 6.-Embarazo y puerperio. 7.-Uso de anticonceptivos o terapia hormonal de reemplazo. 8.-Síndrome de antifosfolípidos. 9.-Hiperhormocisteinemia atribuida a déficit vitamínicos u otras causas no congénitas. 10.-Resistencia a proteína C activada que no se debe a alteración en gen de factor V

37. TROMBOSIS VENOSA Edema citotoxico Infartos venosos (40%) Hemorragia de estructuras grises profundas o intraventricular

39. FACTORES DE RIESGO • Se han identificado un amplio rango de factores asociados , comunmnete llamados factores de riesgo, aun cuando la falta de estudios caso-control los convierten mas en presuntivos que definitivos • Son diferentes al adulto

43. Arterial ischemic stroke risk factors: The international pediatric stroke study Mark T. Mackay, MBBS, Max Wiznitzer, MD, Susan L. Benedict, MD,Katherine J. Lee, MSc, Ph,4 Gabrielle A. deVeber, MSc, MD,and Vijeya Ganesan, MD,6 on behalf of the International Pediatric Stroke Study Group

45. TRATAMIENTO • American College of Chest Physicians (ACCP) • Royal College of Physicians (RCP) • Recomiendan ampliamente la anticoagulación en el set de cardioembolismo y diseccion arterial cervical/arterial