慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气 (2007)

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气(2007)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气(2007) 3201医院呼吸内科 周庆元 2011年04 28

2. COPD定义 一种可预防和可治疗的疾病 临床表现的特征是不完全可逆的气流受限，呈进行性加重且与肺脏对有害颗粒或气体 产生异常炎症反应。 3.全身炎症反应 COPD是具有气流受阻特征的疾病，其气流不完全可逆，进行性发展，与肺部有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反映有关，

3. COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础 慢性炎性反应累及全肺； 1.COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH），导致吸气负荷增大，形成内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure， PEEPi）。

4. COPD病理基础 2.肺容积增大胸廓过度扩大，并压迫膈肌使其处于低平位，形成曲率半径增大，膈肌收缩效率降低，膈肌做功能力下降，辅助呼吸肌参与呼吸，易产生疲劳并增加氧耗量。 3、AECOPD时呼吸力学异常进一步加重，耗氧量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌代偿能力使其不能维持有效通气，---缺氧和CO2儲溜，重则呼吸衰竭

5. COPD患病率（全球最高-黑） 中国约有4300万 COPD患者 8.2%

6. 2006年中国卫生部统计 2005年城市疾病 死亡构成 农村疾病死亡构成 1.恶性肿瘤 1.呼吸系统主要COPD 2.脑血管病 2.脑血管病 3.恶性肿瘤 3.心血管病 4.心脏病 4呼吸系统 主要COPD 5.中毒和损失伤 5.中毒和损伤

7. AECOPD急性加重原因 感染 肺栓塞 肺不张 气胸 心衰 电解质紊乱 代谢性碱中毒

8. AECOPD呼吸衰竭机械通气？ 呼吸衰竭主要因素 呼吸肌疲劳 痰液引流不畅 机械通气目的： 改善通气和氧供，缓解呼吸肌疲劳，减少动态肺过度通气《DPH》

9. 无创正压机械通气 NPPV是AECOPD的常规治疗手段。 对AECOPD患者应用NPPV时 应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。 NPPV的适应症 NPPV的禁忌证 NPPV相对禁忌证

10. 无创正压机械通气 NPPV呼吸机及各配件的功能要求 对AECOPD实施NPPV的早期应有专人床旁监护。 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气。 通气模式的选择与参数调节 NPPV停机和撤离 常见不良反应及防治方法

11. NPPV应用于AECOPD的基本条件 合作能力 神志基本清楚，依从性好，有一定配合和理解 能力 气道保护能力 分泌物少或自主咳痰能力强 血流动力学 稳定或仅需少量血管活性药物

12. NPPV适应症 1.对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞ 45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。 2.对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35 ）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率 ＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。

13. NPPV适应症 3.对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的 AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1 ～2h）试用NPPV。 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。

14. NPPV的禁忌证 误吸危险性高及气道保护能力差； 心跳或呼吸停止； 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术； 上呼吸道梗阻等。

15. NPPV相对禁忌证 无法配合NPPV者；紧张、不合作等 严重低氧血症； 严重肺外脏器功能不全；消化道大出血、血流动力 学不稳定 肠梗阻； 近期食道及上腹部手术。

16. NPPV呼吸机的选择 具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（critical care ventilator）。报警监测好漏气补偿差 专用无创呼吸机。漏气补偿好监测报警差 兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机。 单纯CPAP型呼吸机，虽可降低AECOPD患者吸气功耗，但改善通气的作用有限。

17. NPPV配件的功能要求 为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。面罩大小，合理调整位置及固定带张力《扣紧后面颊旁可插入1-2指》，面罩的合理选择是NPPV成功的关键. 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩。AECOPD多张口呼吸故多用口鼻面罩

18. NPPV监测 对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。<做好解释工作争取病人配合> 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，尤其是压力调整要缓慢加压逐步增加吸气压和呼气压 2～4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。

19. 监测内容 生命体征 一般状态，神志 呼吸系统 呼吸困难程度，頩率，辅助呼吸肌 活动，人机协调性、胸腹活动 循环系统 心率，血压 通气参数 潮气量，压力，F,漏气情况 血气 分析 Spo2、PH、Pao2、Paco2 不良反应 胀气、误吸、面罩压迫、口干、棑痰障碍 气压伤、恐惧

20. 通气模式的选择与参数调节 持续气道正压（CPAP） 压力/容量控制通气（PCV/VCV） 比例辅助通气（PAV） 压力支持通气+呼气末正压通气（PSV+PEEP） 双水平正压通气（BIPAP）：即双水平正压通气，此模式最为常用。

21. NPPV调整 个性化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，一般采取适应性调节。 方式：呼气相压力（EPAP)从2—4comH2O开始，逐渐上调压力水平，以保证每一次吸气动作都能触发呼吸机送气，吸气相压力IPAP从4—8cmH2O开始，待患者耐受后逐渐上调到可耐受的最高通气水平。

22. NPPV停机和撤离 临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。根据血气分析，患者状况，肺部感染控制等可采用间断使用或逐巔降低压力支持等方法

23. NPPV不良反应与防治1 严重胃肠胀气。可以采用减少吸气压〈25cmH2o，胃管引流 误吸。注意体位，胃肠胀气 口鼻咽干燥。 可选加温湿化器，鼻罩等 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤。 可以间歇松开面罩或换不同的面罩

24. NPPV不良反应与防治2 排痰障碍。保证足够的液体，鼓励患者主 动咳嗽，少量多次饮水 恐惧（幽闭症）。合理教育耐心解释可缓 解患者恐惧 气压伤。只维持基本通气，而不要追求通 气全面改善，压力不要太高，SPo2》90%就好

25. 有创正压机械通气 AECOPD患者行有创正压通气的适应证 人工气道的建立 通气模式的选择与参数调节 对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测。 常见并发症 有创正压通气的撤离

26. AECOPD患者行有创正压通气的适应证 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20） 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分） 血流动力学不稳定 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者

27. 人工气道的建立 对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。经鼻插管舒适性好但鼻窦炎发生率高 气管切开主要用于长期机械通气、头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者，及解剖死腔占潮气量较大的患者。

28. 通气模式的选择 对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。 常用的通气模式 辅助控制模式（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）等。

29. 通气模式选择 SIMV+PSV和PSV模式临床最常用，实践经验多 PSV的吸气触发，吸气流速，和呼吸切换3个环节均由患者控制，患者舒适度好，上机早期可单独使用，或与低頩率的SIMV联用，有利于动员自主呼吸能力。

30. 通气参数的调节 对接受有创正压通气的AECOPD患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。 对接受有创正压通气的AECOPD患者应给予合适水平的外源性PEEP。 对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快。

31. 有创正压通气的监测 对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测。

32. 常见并发症 气压伤。（潮气量、Peep、气道峰压) 呼吸机相关性肺炎（VAP）。铜绿假单鲍、大肠杆菌科、MASA\VISA 人机对抗。(镇静、肌松等）

33. 有创正压通气的撤离 AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。 对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。 在AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。 无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。 对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。

34. 通气参数调整 DPH和PEEPi的存在是呼吸衰竭的重要的呼吸动力学改变，采取限制潮气量和呼吸頩率，增加吸气流速等以改善呼气，合适的PEEPe水平，降低触发功耗，改善人机协调性。 1.潮气量Vt或气道压力Paw,6-8ml∕Kg或平台压不超过30cmH2O或气道峰压35-40cmH2O,以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生 通气頩率f10-15次,需与潮气量配合 3.吸气流速flow40-60L∕min,吸呼比1：2以下. 4氧浓度;较低浓度，如高浓度可能提示肺不张,肺栓塞,气胸

35. 有创-无创序贯治疗 1.NPPV在AECOPD患者撤机中应用：（1）缩短气管内导管时间，减少人工气道并发症。AECOPD行IPPV的需逐步撤机比例达35%-37%，，延长IVPP会带来许多并发症，气道损伤，呼吸机依赖，VAP等。VAP死亡率高于HAP2-10倍。 2.提供正压通气支持，避免再插管。人工气道主要是引流分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持。早期无创通气干预AECOPD能显著降低插管率，NVPP的这种作用在copd患者中更加突出。

36. IVPP-NVPP的的序贯治疗 IVPP于NVPP切换点的把握：1.基本条件：合作能力，气道保护能力，血流动力学稳定。2.切换点：由IVPP-NVPP主要是有效引流痰液合理使用抗生素，在IVPP5-7天后支气管-肺部感染多可控制，表现痰量减少，痰稀薄，痰转白，体温下降，WBC减少，x-线肺部阴影消退，这一肺部感染控制阶段称为“肺部感染控制窗”PIC window,出现PIC窗是把握IVPP到NVPP的重要切换点 由于拔管后还有明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全，需要较长的时间NVPP,因此成功实施NVPP是辅助撤机的重要保证！

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