Clostridium difficile - økt virulens – endret epidemiologi

1. Clostridium difficile - økt virulens – endret epidemiologi Regional smittevernlege Kirsten Gravningen Kompetansesenter i smittevern Helse Nord SUSH-møte 7. mai 2008

2. Clostridium difficile • Isolert for første gang i 1935 av Hall & O’Toole. (Am.J.Dis.Child.1935;49:390-402) • Isolert fra jord og fra en lang rekke dyr • Gram-positiv stav • Sporedannende • Relativt stor (2-17µm lengde) • Rasktvoksende • Hele genomet til C.difficile 630 er sekvensert • Påvist som årsak til antibiotika-assosiert pseudomembranøs kolitt i 1978 • Viktigste årsak til nosokomiale diaréer Dr.Kari Lounatmaa/Science Photo Library SUSH-møte 7. mai 2008

3. Clostridium difficile. Klinikk: • Asymptomatisk bærerskap • Moderate – lette tilfeller: • Diaré (illeluktende, skummende) • Abdominalsmerter • Alvorlige tilfeller: • Feber, leukocytose, dehydrering • Abdominal ømhet • Pseudomembranøs kolitt • Colondilatasjon • Perforasjon SUSH-møte 7. mai 2008

4. Forutsetning for sykdom av CD • Forstyrrelse av normal tykktarmsflora • Vanligvis med antibiotika • Normal tarmflora beskytter mot sykdom • Eksposisjon for toksinproduserende CD-stamme • Toxin A og B • Skjer vanligvis på sykehus eller sykehjem som er ”reservoir” • Vertsfaktorer/mottagelighet for infeksjon • Nyfødte har høy forekomst av toxinproduserende CD, men sjelden CD-sykdom SUSH-møte 7. mai 2008

5. Clostridium difficile - smitte • Smitter fra person til person eller via kontaminert miljø til person • Resistent mot flere desinfeksjonsmidler. Må være sporicid. • Tradisjonelt i Norge anbefales klorholdig desinfeksjonsmiddel (natriumhypokloritt og natriumhydroksyd) • Hydrogenperoksyd i tørr tåke (via robot) er vist å eradikere C difficile • JC Boyce et al, ICAAC 2005 og studier ved Ullevål/BM Andersen SUSH-møte 7. mai 2008

6. C difficile i Norge • Blant 18 tilfeldig utvalgte C difficile- isolater i Oslo-området ble det høsten 2007 påvist to tilfeller av ”ny variant av” C difficile pga at Rikshospitalet begynte med PCR ribotyping av C difficile toxin positive isolater. • To pasienter > 80 år • Alvorlig forløp av infeksjon • Begge C difficile -isolater var Klindamycin følsom og Ciprofloxacin resistent (samme mønster som europeiske isolater av O27-klonen) • Isolatene var beslektet med C difficile O27-stammer som sirkulerer i Nederland (ref. lab Leiden) • 027-klon av C difficile var påvist i Norge for første gang! SUSH-møte 7. mai 2008

7. C difficile i Norge • Påvist C Difficile O27 hos en tredje pasient våren 2008 i 70 innsamlete avføringsprøver fra Oslo-regionen (toxin positive) • Eldre kvinne > 80 år, sykehjemsbeboer • Sykehistorie: • Diaré i 8 uker. Behandlet med metronidazole. Residiv av plager. Ny behandling med vankomycin. Fortsatt diaré. Innlagt Aker sykehus og behandlet med fæcesimplantering (fortsatt innlagt) SUSH-møte 7. mai 2008

8. C difficile i Danmark • Nov 2006- mars 2007: Retrospektivt påvist klon med 11 tilfelle av ribotype 027 C difficile ved tre ulike sykehus i Sør-Jylland • Juni-august 2007: Ytterligere 3 isolater påvist (First cluster of CD PCR ribotype 027 i Danmark, Kataharina E.P. Olsen et al, SSI, Denmark (poster ECCMID)) • Statens seruminstitutt: • Oppfordrer til rapportering av CDAD hver uke • Innsending av isolater ved utbrudd eller alvorlig CD- sykdom SUSH-møte 7. mai 2008

9. EuroSurveillance Vol 12, April-Juni 2007 • A highly virulent variant of Clostridium difficile is emerging throughout Europe • Karakteristika: PCR ribotype 027 • Har en delesjon i genet som hemmer produksjon av toxin A og B, og dermed betydelig økt toxinproduksjon. Økt virulens er muligens assosiert med den økte toxinproduksjonen. • Produserer binært toxin • Klinisk respons er redusert etter behandling med metronidazole eller vankomycin SUSH-møte 7. mai 2008

10. Clostridium difficile. Diagnostikk UNN • Kombinert hurtigtest, Toxin A og B • Alle prøver • EIA; enzyme immuno assay, tar ca 30 min, utføres kun i faeces fra sterilt glass • Dyrkning av CD • Alle prøver, også de toxin-negative • CCFA-skål, leses av etter 2 dager • Koloniene får spesielt utseende og lukt. Gramprep ved tvil. • Toxin-test gjentas hvis negativ i primærprøve • Alle dyrknings- og toxinpositive prøver fryses ned • NLSH Bodø • Toxintest SUSH-møte 7. mai 2008

11. Clostridium difficile. Diagnostikk RIKE • Toksinpåvisning (hurtigtest): Toksin A og B • Dyrkning hvis positiv toksintest • PCR ribotyping • Screeningprøve. Vedtatt som gullstandard i Europa. • PCR er standardisert mot referanselab. i Nederland • MLVA (Multiple-locus variable-number tandem-repeats analysis) • Bekrefter funnet etter PCR ribotyping • Høyere spesifisitet enn PCR ribotyping SUSH-møte 7. mai 2008

12. Clostridium difficile. Epidemiologi • Varierende forekomst • Årsak til ca 30% av tilfelle med AAD og PMC > 95 % • Lav • 0-15 tilfelle per 100 sykehusinnleggelser • Høy – utbrudd • 16-20 tilfelle per 100 sykehusinnleggelser • Fra 2003 rapportert om økt forekomst av en ny hypervirulent type av C difficile i Canada, USA, flere europeiske land og Japan SUSH-møte 7. mai 2008

13. CDAD belastning for helsevesenet • Hvert tilfelle fører til gjennomsnittlig 10,7 ekstra liggedager • mot 5-6 dager for nosokomiale infeksjoner generelt. • Utbrudd kan vare i månedsvis. • Alvorligere sykdomsbilde og økt mortalitet • >70 år økt mortalitet med 10 % hos CDAD-pasienter ift ikke-CDAD SUSH-møte 7. mai 2008

14. CDAD Epidemiologi • Kraftig insidensøkning av CDAD siste ti-år, spesielt siste 3-4 år • Nord-Amerika, Europa (både Storbritannia og kontinentet), deler av Asia. • England ”Voluntary surveillance programme” fra 1990, obligatorisk fra 2004: • 1990 ca. 1.200 registrerte tilfeller • 1995 ca. 9.000 tilfeller • 2000 ca. 18.000 tilfeller • 2004 ca. 41.000 tilfeller • 2005 ca. 46.000 tilfeller • Canada: • 4 x økning fra 1997 til 2004 • USA: • ”Rapidly increasing after 2000” SUSH-møte 7. mai 2008

15. Årsaker til insidensøkningen • Pandemisk, spredning av én bestemt klon • USA: NAP 1” (North American Pulsed Field Type 1) • Europa: PCR ribotype 027 • Hyperprodusent av toksin A og B samt ytterligere et binært toksin (som andre høyvirulente clostridier) • Større spredningspotensiale • Større mortalitet • Stammen har vært kjent i 25 år, men utgjorde tidligere bare en marginal andel av totalantallet 2005: Ca. 25% av nosokomiale CDAD-tilfelle i England SUSH-møte 7. mai 2008

16. Insidensøkningen av CDAD-andre årsaker Teoretiske muligheter: • Økt andel i risikogrupper (eldre) • Økt bruk av antibiotika • Økt antibiotikaresistens • Overfylte sykehus • Økt pasienttransit mellom avdelinger og institusjoner • Redusert hygienestandard • Økt forekomst i dyrebesetninger • Økt fokus på CDAD pga ribotype 027 og dermed bedret overvåking og registrering SUSH-møte 7. mai 2008

17. Nettavisen SUSH-møte 7. mai 2008

18. C difficile Nederland • Studie i Nederland, febr 2005- nov 2006 • 50 helseinstitusjoner • Avføringsprøver fra 863 pasienter med CDAD • 218 pasienter (25 %) med C difficile ribotype 027 • 645 pasienter (75 %) med annen type • Goorhuis A et al; Clin Inf Diseases 2007 Sep 15; 45: s 695-703 SUSH-møte 7. mai 2008

19. C difficile Nederland forts. • PCR ribotype O27/toksintype III var forbundet med • Høy alder OR 2,18 • Fluorokinoloner OR 2,88 • Alvorligere diaré OR 1,99 • Høyere dødelighet OR 3,3 • Recurrences OR1,44 • 50/863 oppstod utenfor sykehus • 25/863 var ikke assosiert med antibiotikabehandling SUSH-møte 7. mai 2008

20. C difficile PCR ribotype 027 i Europa 2007 • England, Nederland, Belgia (utbrudd fra 2003) • Frankrike (utbrudd fra 2006) • Påvist i Østerrike, Irland, Sveits, Luxembourg, Polen, Danmark, Finland, Norge og Sverige SUSH-møte 7. mai 2008

21. C difficile O27 - risikogrupper • Eldre (80% av tilfellene hos > 65 år) • Immunsupprimerte • Behandlet med fluorokinoloner (OR 3,9) eller kefalosporiner (OR 3,8) • Tilstedeværelse av binært toksin • Økt forekomst av community acquired C difficile O27 hos personer som ikke er i risikogruppe SUSH-møte 7. mai 2008

22. C difficileforebyggende tiltak Overvåking! Standardisering av diagnostikk: Dyrkning, typing Opprettelse av norsk nasjonalt referanselaboratorium. RIKE har søkt. Avgjøres høsten 2008. Utvidet meldeplikt til FHI? Kun utbrudd er meldepliktige pt Deltakelse i internasjonale nettverk Fokus på hygiene i helseinstitusjoner Ressurser, forankret i ledelse Antibiotikabruk Håndhygiene Rengjøring med såpe og vann ved påvist CDAD Isolering Sporer påvist i rommet inntil 1 år etter at pasienten har ligget der Korrekt desinfeksjon Klorholdige forbindelser, Virkon 3 % (UNN Tromsø), Perasafe (RIKE) Desinfeksjonsrobot? SUSH-møte 7. mai 2008

23. C difficile i miljøet • Dostoler 80% • Rød tape tvers over dostol indikerer ”ren stol”! • Toalettgulv 58% • Sengerammer 50% • Radiatorer 20% • Fawley, Wilcox et al: Epidemilogy of Inf diseeases, 2001: 126; 343-50 SUSH-møte 7. mai 2008

24. SUSH-møte 7. mai 2008

25. C difficile i dyr • CD er påvist i en rekke dyr • Griser, kalver, hester • (Kaniner, kalkun, hunder, katter) • Griser • Nyfødte 1-7 dager • Morbiditet: 10-90 %, mortalitet: ca 16 % • 52 % av nyfødte griser med enterittsymptomer • (Songer et al, 2007) • Voksne griser • Påvist etter antibiotikabehandling • Kalver • CD er ofte til stede i friske dyr. Naturlig reservoir? SUSH-møte 7. mai 2008

26. C diff. smitte mellom mennesker og dyr • Smitte til/fra dyre-reservoir via kontakt, miljø, mat • Veterinærer, bønder • Kjæledyr • ”Besøkshunder” på sykehjem • Dyr CD bærerskap • Besøkshund 28% • Hund i privat hjem 2,3% SUSH-møte 7. mai 2008

27. SUSH-møte 7. mai 2008

28. Takk for oppmerksomheten! SUSH-møte 7. mai 2008