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M. CIAVARELLA (Bari)

M. CIAVARELLA (Bari). Chirurgia degli Accessi Vascolari per Emodialisi. COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E CURARNE LE COMPLICANZE. Az. Osp. Univ. Consorziale “ Policlinico di Bari ”. XII CONGRESSO NAZIONALE SICVE BARI 6-8 OTTOBRE 2013. GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI. PRECAUZIONI.

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  1. M. CIAVARELLA (Bari)

  2. Chirurgia degli Accessi Vascolariper Emodialisi COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E CURARNE LE COMPLICANZE Az. Osp. Univ. Consorziale “Policlinico di Bari ” XII CONGRESSO NAZIONALE SICVE BARI 6-8 OTTOBRE 2013

  3. GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI PRECAUZIONI • Valutazione accurata con mappaggio dell’ accesso vascolare (vena/protesi) per alternare le sedi di puntura. • Attenta disinfezione dei punti di inserimento degli aghi. • Direzione degli aghi • ago arterioso: contro corrente • ago venoso: secondo corrente • Sedi particolari: • piega del gomito • anastomosi

  4. GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI PRECAUZIONI FAV PROTESICHE • Introduzione dell’ago • Compressione a fine dialisi • Anticoagulazione sistemica

  5. GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI PRECAUZIONI CATETERI PERCUTANEI PERMANENTI • Cura della sterilità • Mantenimento della pervietà • Sistemi di clampaggio

  6. FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA FAV • V. P. (200 mL/min)  140 mmHg • RICIRCOLO > 15% • SANGUINAMENTO PROLUNGATO • EDEMA DELL’ARTO PROTESI • FLUSSO  600 mL/min In 2-3 osservazioni consecutive (Am J Kidney Dis, Aug 1998)

  7. FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI CONTROLLI extra DIALISI Valutazione clinica del paziente • Sovraccarico cardiaco (FAV ad alta portata) • Sindrome da furto (ischemia a valle) • Sindrome da iperafflusso (ipertensione venosa)

  8. FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI CONTROLLI extra DIALISI Valutazione strumentale • ECG • Ecocardiogramma Screening di complicanze cardiache, per eventuale correzione chirurgica.

  9. FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI CONTROLLI extra DIALISI Valutazione strumentale • Doppler, eco-Doppler • Angiografia Screening di complicanze vascolari, per eventuale correzione chirurgica.

  10. FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI Ruolo dell’eco-Doppler nel controllo degli ACCESSI VASCOLARI OCCLUSO PERVIO ACCESSO VASCOLARE eco-color-Doppler TROMBOLISI successo ogni 6 mesi (routine) dopo 4 settimane (graft) dopo 2 settimane (PTA) ogni 3 mesi (complic.) insuccesso STENOSI < 50% > 50% successo CHIRURGIA NORMALE Stenosi  50% flusso  600 ml/m’ ANGIOGRAFIA P T A ANORMALE insuccesso

  11. COMPLICANZE e TRATTAMENTO PRECOCI • emorragia • pseudoaneurisma • trombosi • ischemia periferica • infezione

  12. COMPLICANZE e TRATTAMENTO TARDIVE • stenosi • trombosi • aneurisma • pseudoaneurisma • lacerazione parietale • alterazione emodinamica • infezione • erosione cutanea • sieroma

  13. EMORRAGIA • stravaso ematico • pseudoaneurisma • lacerazione parietale errata venipuntura Eco-Doppler TRATTAMENTO • riparazione lacerazione parietale • sostituzione tratto leso

  14. STENOSI • iperplasia intimale a livello anastomosi • processi cicatriziali in sede di punture ripetute • difetti tecnici (clamps, eccessiva scheletrizzazione) eco-Doppler angiografia TRATTAMENTO • angioplastica del tratto stenotico • plastica o sostituzione tratto stenotico

  15. TROMBOSI PRECOCE CAUSE EFFETTIVE • ipotensione • disidratazione • ipercoagulablità • sepsi FATTORI • GENERALI • INTRAVASCOLARI • scarso inflow • vasospasmo • clotting • flebosclerosi • EXTRAVASCOLARI • ematoma • kinking • eccess. compressione

  16. TROMBOSI PRECOCE TRATTAMENTO CORREZIONE FATTORI GENERALI INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI REVISIONE DELLA F.A.V.

  17. TROMBOSI TARDIVA FATTORI CAUSE EFFETTIVE • ipotensione • disidratazione • ipercoagulablità • sepsi • GENERALI • clotting • iperplasia intimale • flap intimale • INTRAVASCOLARI • ematoma • aneurisma • eccess. compressione • sieroma • EXTRAVASCOLARI

  18. TROMBOSI TARDIVA TRATTAMENTO FAV native • sostituzione FAV con accesso più prossimale FAV protesiche • disostruzione protesica con Fogarty • ampliamento plastico tratto stenotico • rifacimento dell’anastomosi stenotica ANGIO di CONTROLLO per FLAPS INTIMALI

  19. ANEURISMA Poco frequente in sede di FAV, è, comunque, complicanza temibile. • dilatazione naturale della vena periferica • dilatazione secondaria a < di elasticità della vena • processo di denaturazione (protesi biologiche) Importante la valutazione emodinamica al fine di prevenire l’insufficienza cardiaca congestizia. CONTROLLO ECO-DOPPLER

  20. ANEURISMA INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO • ECCESSIVA DILATAZIONE DELLA PARETE • INFEZIONE DELLA PARETE A RISCHIO DI ROTTURA • IPERAFFLUSSO +/- SOVRACCARICO CARDIACO

  21. ANEURISMA TRATTAMENTO CHIRURGICO • RESEZIONE DELL’ANEURISMA • RIFACIMENTO ANASTOMOSI • CON RICOSTRUZIONE CONTINUITA’ ARTERIOSA • NUOVA FAV DI TIPO L-T • SENZA RICOSTRUZIONE CONTINUITA’ ARTERIOSA • NUOVA FAV DI TIPO L-T

  22. PSEUDOANEURISMA EZIOLOGIA • ROTTURA PROTESICA • DISTACCO DI ANASTOMOSI • PUNTURA ACCIDENTALE DI ARTERIE NATIVE • CARATTERISTICHE DEGLI AGHI • EPARINIZZAZIONE A FINE SEDUTA 

  23. PSEUDOANEURISMA DIAGNOSI • DATI ANAMNESTICI PECULIARI • OBIETTIVITA’ CLINICA • TUMEFAZIONE OVOIDALE SOTTOFASCIALE, TESA E PULSANTE • DOPPLER • ECO-DOPPLER • ANGIOGRAFIA

  24. PSEUDOANEURISMA SINTOMATOLOGIA • DOLORE ACUTO ALL’INSERZIONE E/O ESTRAZIONE DELL’AGO • SENSAZIONE DI “SCOSSA ELETTRICA” • DISTURBI NEUROLOGICI PERIFERICI DA TRAUMA DIRETTO O DA COMPRESSIONE • COMPARSA DI TUMEFAZIONE PULSANTE ED INGRAVESCENTE • CUTE TESA ED ECCHIMOTICA

  25. PSEUDOANEURISMA SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA • RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI PRONAZIONE DELL’AVAMBRACCIO E DI FLESSIONE DELLA MANO • DIFFICOLTOSA OPPOSIZIONE DEL POLLICE CON IMPEDIMENTO AL MOVIMENTO DI “PINZA” • COMPRESSIONE DEL N. MEDIANO • RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI ESTENSIONE DELLE DITA • COMPRESSIONE DEL N. RADIALE

  26. PSEUDOANEURISMA TRATTAMENTO CHIRURGICO SE SINGOLO E NON INFETTO • TENTATIVO DI RIPARAZIONE DIRETTA DELLA LACERAZIONE PROTESICA ALTRIMENTI • SOSTITUZIONE O BY-PASS DEL TRATTO INTERESSATO

  27. EROSIONE CUTANEA • tunnellizzazione • decubito TRATTAMENTO • toilette chirurgica • soluzioni antisettiche • plastica cutanea • rimozione protesi

  28. INFEZIONE • poco frequente nelle FAV dirette • molto frequente nelle protesi (cattiva gestione) STAFILOCOCCO AUREO ED EPIDERMIDIS Clinica: dolore, rossore, ascesso sottocutaneo TRATTAMENTO • terapia conservativa • toilette chirurgica • sostituzione protesica • asportazione totale FAV dipende dalla gravità del pro-cesso infettivo

  29. SIEROMA • fistola linfatica • reazione da corpo estraneo TRATTAMENTO • se non infetto aspirazioni ripetute ed elastocompressione • se infetto rimozione protesi

  30. ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI SINDROME DA FURTO ARTERIOSO • FAV IN PAZ. CON ARTERIOPATIA DISTALE ARTO SUPERIORE (ESAME VASCOLARE) • FAV PROSSIMALE AD ALTA PORTATA SUCCESSIVA A FAV DISTALE T-T • FAV PROSSIMALE SUCCESSIVA A FAV DISTALE CON OSTRUZIONE ART. RADIALE E/O ULNARE • FENOMENI DI FURTO EMODINAMICO CLINICO (ISCHEMIA RELATIVA IN CORSO DI DIALISI)

  31. ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI SINDROME DA FURTO VALUTAZIONE STRUMENTALE • eco-Doppler • angiografia Clinica: • pallore • ipotermia • parestesie dolorose • dolore a riposo • impotenza funzionale • lesioni trofiche • gangrena TRATTAMENTO • riduzione anastomosi (banding) • legatura r. venoso efferente distale • soppressione FAV • rivascolarizzazione arteriosa distale

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