Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB

1. Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre 2013

2. Introducción • Problema de salud pública mundial • España: < 35 años vacunados • Reactivación por: • Inmigración • Uso de tratamiento IS o QT “El papel del médico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la detección precoz como para el posterior seguimiento”

3. Epidemiología A nivel mundial: • 45% vive en áreas de elevada prevalencia • 350 millones infección crónica por VHB • 1 millón fallecerán por complicaciones: • Hepatitis crónica • Cirrosis • CHC • España : • 2-8% portadores (HBsAg+) • EDO: • 2010 (865 casos/año) • 2011 (811 casos/año)

4. Características VHB • Hepadnavirus • Estructura: • Envoltura lipoproteica: • Ag de superfície de HB (HBsAg) • Parte central - core - (HBcAg): • proteínas nucleocapside • genoma viral • complejo polimerasa • Genotipos (A-H) • Genotypetesting

5. Mecanismo de transmisión • Reservorio  hombre infectado • Vías de transmisión: • Perinatal • Madre HBeAg + en el momento del parto • Parenteral • ADVP • Personal de riesgo • Transfusiones • Tatuajes • Sexual

6. Grupos de alto riesgo • Recién nacidos de madres portadoras • Compañeros sexuales de portadores • Homosexuales • ADVP • Hemodiálisis • Politransfundidos • Inmunodeprimidos • Profesionales sanitarios • Instituciones cerradas

7. Historia natural de la infección por VHB

8. Infección aguda VHB • Hepatitis ictérica (25%) • Hepatitis anti-ictérica y subclínica (75%) • Hepatitis fulminante o insuficiencia hepática grave (<1%) • Necrosis hepática masiva • Alteraciones coagulación (↓TPT) • ↑ Br, ↓ transaminasas • Encefalopatía hepática • Mortalidad elevada sin trasplante hepático

9. Hepatitis aguda ictérica • Fase podrómica • Síntomas generales: astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, erupciones, febrícula… • Fase de estado • Ictericia, coluria e hipocolia • Fase de convalecencia • Astenia, dolor en HD…

10. Diagnóstico • Laboratorio • ↑ ALT, ↑ AST (x 10) (predominio ALT), ↑ Br • Neutropenia y linfopenia transitorias, con linfocitosis posterior • Alteración función hepática (coagulación, síntesis proteica) • Serología • IgM anti-HBc • HBs Ag • Ecografía hepática • Aspecto normal • HMG

12. Marcadores virales de infección • HBsAg • Incubación • Hepatitis Ag y Cr • Portadores crónicos • Anti- HBs • Infección pasada • Inmunización • HBcAg • Proteinascapside • No se detecta en suero • Anti- HBc • Ig M: infección aguda ( + incluso en periodo ventana) • Ig G: infección crónica o pasada • HBeAg • Replicación activa e infectividad • Anti- HBe • Baja replicación e infectividad • DNA-VHB • Cuantifica replicación viral • Monitorización del tratamiento

13. Resumen de serologías VHB

14. Infección crónica VHB • Detección del HBsAg en sangre o suero durante > 6 meses • Se subdivide en: • HBeAg positivo: • [DNA-VHB]↑ • HBeAg negativo (pre-core): • HBeAg - . Anti HBe +/- • [DNA-VHB] fluctuantes • Portador inactivo VHB: • HBeAg - . Anti-HBe + • [DNA-VHB] bajas • Ausencia clínica hepática

15. FR asociados con progresión de HB crónica • Sexo masculino • Hepatitis con seropositividad AgHBe • Elevación sostenida DNA-VHB en suero  predictor evolución a cirrosis • Elevación sostenida AST sérica • Co-infección VIH • Genotipos C y D de VHB • Co-infección con VHC y CHB • Tabaquismo • Exceso de ingesta alcohólica • Antecedentes familiares de CHC • Polimorfismos genéticos en huésped

16. Fases de infección crónica VHB • Fase de inmunotolerancia • ↑ DNA-VHB • GPT N • Mínima actividad histológica • Fase de inmunoactividad • ↓ DNA-VHB, ↑ GPT, ↑ actividad histológica • Seroconversión de HBeAg a Anti-HBe portador inactivo • Fase de baja o nula replicación viral • ↓/indetectable DNA-VHB • Transaminasas N • Bajo riesgo cirrosis • Fase hepatitis crónica HBeAg negativo • Reactivación por mutaciones VHB • DNA-VHB y transaminasas fluctuantes • Fase de seroconversión del HBsAg • Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti HBs • DNA-VHB indetectable en suero • Bajo riesgo cirrosis y CHC • IS puede reactivar el virus

17. ¿Qué debemos hacer ante sospecha HB Crónica? • Serología • HBeAg / Anti-Hbe • DNA-VHB • IgM Anti-HBc • AcAnti - VHC • Ac Anti - VHA • Ac Anti - VHD • Ac Anti - VIH • Despistaje CHC • Ecografía hepática • Alfafetoproteina • Anamnesis • Ac hepatitis • Conductas riesgo • HªF de CHC • Exploración física • Estigmas hepatopatía CR • Signos descompensación hepática • Laboratorio • HG: recuento PLQ • BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br • Albúmina • Coagulación: Tº protrombina • Nice Hepatitis B chronic 2013

18. Manejo de las diferentes fases de infección VHB • Hepatitis B crónica HBeAg + / HBeAg – • Derivar a CE Digestivo • Seguimiento cada 6 meses: analítica + ECO • Portador inactivo • Monitorizar ALT cada 3 meses durante 1 año • Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs • Portador inactivo confirmado • Seguimiento por AP • Analítica anual/bienal + ECO • HG, pruebas fx hepática, serología (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe, HBsAg/Anti-HBs)

19. Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplásica o inmunosupresora • Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB • Si HBsAg +: • HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con nucleósidos (Entecavir o Tenofovir) • HBsAg + y DNA-VHB < 2000 UI/ml • IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina • IS > 6 meses: considerar Entecavir o Tenofovir (*) Iniciar antes de comenzar tto IS y prolongar por un mínimo de 6 meses después de suspender • Nice Hepatitis B chronic 2013

20. Tratamiento

21. Objetivos • Supresión de la replicación del VHB • Remisión de la enfermedad hepática • Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar las complicaciones

22. Recomendaciones de tratamiento antiviral Se debe ofrecer a: • Adultos ≥ 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación • Adultos < 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación junto con evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática. • Adultos con DNA-VHB > 200000 UI/ml y ALT en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación, independientemente de su edad o grado de afectación hepática. • Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable independientemente del estado de HBeAg, DNA-VHB y de ALT • Adultos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática. (*) ALT anormal : ≥30 UI/ml en hombres y ≥19 UI/ml en mujeres • Nice Hepatitis B chronic 2013

23. Recomendaciones de tratamiento antiviral • Se recomienda el interferonpegilado alfa como una opción para el tratamiento inicial de adultos con hepatitis B crónica (HBeAg positivo o HBeAg negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas. • El etencavir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. • Disoproxiltenofovir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. • La telbivudina, no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que actualmente reciben telbivudina deben tener la opción de continuar terapia con este fármaco hasta que ellas o su médico lo consideren oportuno • No ofrecer adefovirdipivoxilpara el tratamiento de hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con adefovirdipivoxil, se les debe ofrecer la opción de cambio a otro tratamiento. • El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por personal debidamente cualificado. Es recomendable que el seguimiento de tratamiento se comparta con el médico de atención primaria. • Nice Hepatitis B chronic 2013

24. Fármacos disponibles

25. Interferonpegilado alfa: • 180 mcg/semana sc. Duración 48 semanas • CI en cirrosis descompensada • E2: • Tempranos: • Cuadro pseudo-gripal • Tardíos: • Sistémicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias… • Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia • Predispone a infecciones o cuadros de septicemia • Endocrinos: DM, disfunción tiroidea • Dermatológicos: sequedad piel, alopecia, exacerbación de psoriasis • Psiquiátricos: irritabilidad, depresión • Autoinmunes: aparición de auto-Ac (ANA, ANCA…)

26. Lamivudina: • 100 mg/día vo hasta 6 meses post seroconversión HBeAg • Inhibe síntesis de DNA-VHB • Buena absorción oral, ↓ interacciones, ↓ E2 • Resistencias • Adefovir: • 10 mg/día vo • Buena tolerancia • Escasos E2 • Entecavir: • 0.5-1mg/diavo • Buena tolerancia • E2: cefalea, mareo, somnolencia, vómitos…

27. Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto antiviral • Fase de tolerancia: • Monitorizar niveles de ALT cada 24 semanas • Si estos estuviesen elevados  monitorizar niveles de ALT cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas • Fase de portador crónico: • Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas • Nice Hepatitis B chronic 2013

28. Despistaje CHC • ECO + alfafetoproteina a : • Pc con cirrosis y/o con fibrosis significativa (METAVIR ≥ F2 o estapa de Ishak ≥ 3), cada 6 meses • Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR ≤ F2 o etapa de Ishak ≤ 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 años y historia familiar de CHC o si DNA-VHB ≥ 20.000UI/ml. • No ofrecer despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis (METAVIR ≤ F2 o estapa de Ishak ≤ 3) que tienen DNA- VHB ≤ 20.000UI/ml y son < 40 años. • Nice Hepatitis B chronic 2013

29. Profilaxis • Medidas higiénicas generales • Información sobre mecanismos de transmisión • Cambio de conductas de riesgo • Uso de material médico-quirúrgico desechable • Detección de HBsAg en bancos de sangre y trasplantes • Inmunoprofilaxis pasiva • Gammaglobulina hiperinmune (HBIg) • Recién nacidos de madre portadora (+ vacuna) • Exposición accidental: parenteral, sexual • Prevención de recidiva de infección VHB tras trasplante hepático • Inmunoprofilaxis activa • Vacuna recombinante im (0, 1, 6 meses)

30. Bibliografia • Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, youngpeople and adults. Niceclinicalguideline. June 2013. • Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC. 3ª edición. • Interpretación de los resultados de las hepatitis virales en adultos. S. Microbiología Hospital General Universitario de Elche. Abril 2009 . • Guía de buena práctica clínica en Hepatitis B crónica. Atención primaria de calidad. • Hepatitis B. Guías prácticas de la Organización mundial de Gastroenterología. • Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria.

31. Gracias