Silvana Saracchini Oncologia Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Udine, 15 ottobre 2012

1. L’impiego di nab-paclitaxel nel trattamento terapeutico del carcinoma mammario metastatico (in prima/seconda/…..? linea) Silvana Saracchini Oncologia Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Udine, 15 ottobre 2012

2. Descrizione della paziente • Nata il 12/11/1947 • 2 gravidanze a termne • Nessuna familiarità per patologia neoplastica • Nessuna comorbidità • Post-menopausa dal 2004

3. Diagnosi (1) Settembre 2005: addensamento di 6 x 6 cm tra i QQSS della mammella sx, ascella negativa; tru-cut: ca. duttale infiltrante G3 ER 50-60% Mib-1: 50% c-erbB-2: 3+ CISH + Staging: eco addome superiore , scintigrafia ossea neg., ecocardiogramma FE 54% TC-PET: captazione a livello mammario (SUV 12.5), annesso dx (SUV 6.4) e linfoadenopatie ascellari sx (SUV 1.6) verosimilmente correlate ad invasione linfonodale non massiva -> stadio cT3N1M1(?). Ottobre 2005: MC (DLNP e EDX 60/600) x 4 q 3 w. -> trastuzumab e taxotere q w. interrotti dopo 1 ciclo per cardiotox (FE 39%)-> terapia cardiologica Febbraio 2006: mastectomia radicale sx e linfoadenectomia ascellare omolaterale. E.I.: ca. duttale infiltrante ypT2L1V0N0/18 ER 80% PR 1% Mib-1: 25% c-erbB-2: score 3+ FISH +.

4. Diagnosi (2) • Luglio 2006: riprende terapia con trastuzumab w. in associazione ad IA (anastrozolo). • Ottobre 2006: ecocardio FE 40% -> si sospende trastuzumab prosegue OT. Si programma nuova TC-PET per restaging in previsione di istero-annessiectomia. • Novembre 2006: alla TC-PET ipercaptazione in sede sottoglissoniana e VI segmento epatico; alla TC addome lesione espansiva a sviluppo in parte extra-epatico di 4.5 x 4 cm…formazione espansiva di 4.7 x 4.1 cm in ipocondrio sx aderente al corpo gastrico… • Gennaio 2007 laparotomia: asportazione di neoplasia mesenchiamale e resezione del VI segmento. E.I.: GIST ad intermedio grado di malignità a partenza gastrica. Dopo discussione del caso non viene data indicazione a terapia con imatinib; prosegue IA.

5. Diagnosi (3) • Febbraio 2008: alla TC addome multiple formazioni nodulari in sede peripancreatica, epigastrica sinistra, lungo la parete addominale a livello dei quadranti inferiori a destra e in sede centrale e in scavo pelvico adiacente all'utero a sinistra, con dimensioni variabili da 10 a 47 mm, le maggiori di 7 e 35 mm in sede epigastrica sinistra, di 38 mm lungo la parete addominale e 47 mm in scavo pelvico… Biopsia: GIST. Inizia imatinib 400 mg/die; prosegue anastrozolo. • Settembre 2008: alla TC-PET ipercaptazione in loggia ovarica dx. • Ottobre 2008: istero-annessiectomia e peritonectomia. E.I.: a livello di ovaio dx localizzazione massiva da adenoca compatibile con origine mammaria (ER + PR-, HER2+), ma ypRC su omento. Ecocardio FE 50%. Prosegue Glivec, ma passa a examestane associato a trastuzumab con stretto monitoraggio ecocardio. • Maggio 2009: incremento CA15.3 e alla TC-PET PD su fegato e milza. Si sospende examestane, passa a vinorelbina orale in associazione a trastuzumab e imatinib. • Ottobre 2009: RP alla TC-PET.

6. Diagnosi (4) • Dicembre 2009: in considerazione della persistenza di malattia solo a livello epatico (interpreteta come PD da ca. mammella) si sospende imatinib. • Gennaio 2010: alla TC-PET PD epatica. La paziente rifiuta biopsia epatica (PD da mammella? da GIST?). Passa a lapatinib e capecitabina. • Maggio 2010: alla TC-PET risposta mista a livello epatico (scomparsa di alcuni iperaccumuli e comparsa di nuovi), CA15.3 in calo. • Luglio 2010: alla TC PD epatica, CA15.3 in aumento; ecocardio FE 44%. Si sospende lapatinib e capecitabina; passa a carboplatino e gemcitabina. • Settembre 2010: alla TC ulteriore PD epatica, incremento del CA15.3. • Novembre 2010: biopsia epatica: met. da ca. ER + (> 90%) E-caderina +, CD 117 - HER2+ compatibile con origine primitiva mammaria.

7. Diagnosi (5) • Novembre 2010 passa a paclitaxel 80 mg/mq/w. • Gennaio 2011: scintigrafia ossea +, CA15.3 in netto calo. Inizia acido zoledronico. • Agosto/settembre 2011: PD alla TC e alla TC-PET (linfonodi mediastinici, fegato, surreni, milza, utero e ipocondrio dx a livello di ansa intestinale). Si sospende taxol, passa a fulvestrant. • Novembre 2011: si associa a fulvestrant il trastuzumab con stretto monitoraggio ecocardiografico. • Dicembre 2011: alla TC PD epatica, linfonodale e pelvica. Riprende vinorelbina orale con schedula metronomica associata a trastuzumab. • Marzo 2012: alla TC-PET PD a livello epatico e addominale (compatibile con malattia secondaria a ca. mammella a livello epatico e da GIST a livello addominale). Riprende Glivec, passa a terapia oralemetronomica con EDX e MTX. • Maggio 2012: PD alla TC a livello epatico, ma RP sulle localizzazioni addominali.

8. Intervento, tossicità • 31/5/2012 all’ E.O: addome globoso, fegato con margine bozzuto, raggiunge all’ inspirio l’ ombelicale trasversa. Peso stabile, PS 1 (senso di tensione addominale). Ecocardio: FE 48%. CA15.3 897. Si sospende metronomica -> inizia nab-paclitaxel 260 mg/mq q. 3 w. associato a trastuzumab. • 21/6/2012 (dopo 1 ciclo) per algie muscolari arti inferiori (NRS 9/10 durata 3 giorni) passa a schedula settimanale (100 mg/mq 1,8,15 q.28). CA15.3 1400. • 20/8/2012 (dopo 4 cicli) per anemia (Hb 10.4) inizia darbepoietina; lamenta parestesie in cavo orale e alla pianta dei piedi (G1) e diarrea (G1). TC addome: RP su fegato ad eccezione di una localizzazione a livello di lobo sx; RP su localizzazioni peritoneali. CA15.3 404. • 24/09/2012TC-PET: in risposta su tutte le sedi tranne che nel lobo di sx rispetto a prec. del 28/03/2012, evidenzia aumento delle dimensioni (attualmente circa 9.5 cm) della lesione maggiore al lobo epatico sinistro, che appare ora modicamente attenuato di intensità. Nettamente ridotte per intensità le multiple altre regioni di iperfissazione del tracciante metabolico, segnalate nel restante ambito epatico, così come pure l'ipercaptazione in sede perisplenica e le captazioni perilari epatiche, precedentemente segnalate. Non più riconoscibile con sicurezza l'ipercaptazione osservata nel piccolo bacino.

9. Maggio 2012 Agosto 2012 TC addome

10. Maggio 2012 Agosto 2012 TC addome

11. TC-PET 24/09/2012

12. Follow up • Candidata a RT (lobo dx) presso la Radioterapia Humanitas di Rozzano.

13. Riepilogo caso clinico - Fasi del trattamento ed evoluzione clinica corrispondente