Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Tüberküloz Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Diyarbakır

2. Tanım

3. Latent TB Enfeksiyonu TCT* veya QFT† pozitif NegatifAC grafisi Semptom yok FM (N) Pulmoner TB Hastalığı TCT veya QFT pozitif AC grafisi anormal olabilir Semptomlar: ateş, öksürük, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, iştah kaybı Balgam yayması veya kültürde pozitiflik LTBE& Pulmoner TB *tuberkülin cilt testi †QFT (QuantiFERON-TB ve QuantiFERON-Gold)

4. Epidemiyoloji

5. Dünyada TB • Her yıl dünya nüfusunun % 1’i TB basili ileenfekteolmaktadır • Halen dünya nüfusunun üçte biri yaklaşık2 milyardan fazla kişiTB basili ile enfektedir

6. Dünyada TB-2007 9.27 milyon yeni olgu(%15’i HIV +) % 55 Asya % 31 Afrika % 6 Doğu Akdeniz % 3 Amerika 1.6 milyon ölüm WHO-2009 Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2008. Geneva. World Health Organization (WHO/HTM/TB/2008.393)

8. 22 Yüksek Endemik Ülke (%75) Etiyopya Filipinler Pakistan G. Afrika Rusya Kongo Kenya Vietnam Tanzanya Brezilya Tayland Uganda Myanmar Mozambik Kambodya Zimbabve Afganistan Hindistan Çin Endonezya Nijerya Bangladeş

9. DünyadaTB neden yaygın? TB kontrol sistemlerinin kötülüğü Tedaviye uyum sorunları ve dirençli TB HIV koinfeksiyonu Nüfus artışı ve göçler

10. Çocuk TB • Hastaların %11(2-25)’iÇocukTB ~ 1 Milyon Çocuk • Dünyada her gün 500 çocuk TB’dan ölmekte

11. Türkiye’de TB • Toplam olgu sayısı 20,526 • İnsidans (/100bin) 25,4 • Akciğer TB 14,740

13. Bölgelere göre TB olgu hızları (100binde. 2006)

14. Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı

15. Türkiye’de TB olgu hızı, (100binde)

17. Türkiye’de TB hastalarının yaş gruplarına göre dağılımı 2005

18. Patogenez

19. RESPİRATUVAR BRONŞİOL ALVEOLLER Basil yüklü damlacık İNHALASYON Makrofaj PRİMER İNFEKSİYON BASİL FAGOSİTOZU BÖLGESEL LENF NODU YAYILIMI CD4 CD8 CD4

20. İNHALASYON ALVEOL PAM’ın içine alınır BASİL YOK EDİLİR PAM içinde çoğalır PAM parçalanır TÜBERKÜL HİLER LENF NODLARI İYİLEŞME KALSİFİKASYON LİKEFAKSİYON HEMATOJEN yayılım GHON kompleksi SEK. AKC lezyonları Diğer organlar

21. GRANULOMA

22. GHON KOMPLEKSİ

24. LENFATİK VE HEMATOJEN YAYILIM İSKELET AKCİĞER BASİL BÖBREK LENF NODU MİLİER MENİNKS

25. Çocuklardaekstrapulmoner tüberküloz Lenf bezleri %13.5 Santral sinir sistemi %1.8 İskelet %1.6 Perikard %0.8 İntraabdominal %0.2 Genitoüriner sistem %0.3 Kutanöz <% 0.1 Göz <% 0.1 Kulak <%0.1

26. Tüberküloz Basili ile Karşılaştıktan Sonraki Süreç • PPD 3-8 hf • Hematojen yayılım 6 ay • Periton ve plevra 3-7 ay • Kemik ve eklem 12 ay • Böbrek 5-25 y

27. Bulaşma

28. Aerosol • Öksürük, aksırık • Toz, toprak, eşya, yemek ? • Etkili tdv ile 2-3 hf.da bulaştırıcılık sona erer

29. Çocukta kaynak erişkin TB • Çocuktan çocuğa bulaşma son derece nadirdir. • YD: plasenta, amniyotik sıvı, inhalasyon • AKC-Dışı TB genelde bulaştırıcı değil

30. Bulaşmayı Etkileyen Faktörler • Balgamda basil sayısı • (Yayma pozitifliği) (Kaviteli hastalık) • Basilin virulansı, kişinin direnci • Ortamda havalandırma, güneş ışığı, UV • Kaynak kişiye yakınlık

31. Enfekte Kişide Hastalık Gelişme Riski • Çocuklarda (0-5 yaş) • İmmün yetersizlik • Malnütrisyon • KS, Diyabet, KBY, Lösemi, lenfoma, HIV,kızamık, varicella

32. Basil inhalasyonu Basilin hemen öldürülmesi(PPD-) Primer kompleks (Enf)(PPD+) Latent TB (%95) Primer TB Hast (%5) MTB disseminasyonu Stabilizasyon(Latent TB) menenjit, miliyer TB Reaktivasyon (%5)

33. Hastalık gelişme riski <1 yaş%43 1-5 yaş %24 11-15 yaş %15 Starke JR, et al. J Pediatr 1992;120(6):839– 55

34. Tanı

35. Çocuk TB-Tanı • Tüberküloz olan erişkin ile temas • Pozitif tüberkülin deri testi • Radyolojik bulgular • Nonspesifik Semptom ve FM bulguları • Tedaviye yanıt • Balgam, MAS, doku gibi örneklerin M.tuberculosis için yayma ve/veya kültür pozitifliği

36. KLİNİK (Tanıdan şüphelenin) Dikkatli hikaye (Aile öyküsü) Radyoloji (+) PPD Testi Olası tanı

37. ÇOCUKTA TANI • SEMPTOMLAR • TEMAS ÖYKÜSÜ • RİSK FAKTÖRLERİ • FM • PPD • RADYOLOJİ • LABORATUVAR

38. Nonspesifik • Klinik puanlama sistemi • Aralıksız, persistan semptomlar • > 3 hafta öksürük….. • Yüksek riskli çocuklar • Klinik puanlamanın tanısal değeri düşük Marais BJ, et al. Arch Dis Child 2005;90:1162, 1166

39. ÇOCUKTA TANI • SEMPTOMLAR • TEMAS ÖYKÜSÜ • RİSK FAKTÖRLERİ • FM • PPD • RADYOLOJİ • LABORATUVAR

40. PPD • Florence Seibert 1934 • Pürifiye Protein Derivasyonu • Polisakkarit ve nükleik asitlerin ayrıştırılması (Amonyum sülfat ve triklorasetik asit) • Old tüberküline göre daha spesifik • 1930’lardan beri yaygın kullanımda

41. Mantoux • Ön kolun dorsal veya volar yüzüne, orta 1/3 • O.1 ml 27 gauge enjektör • Antiseptik ? • İğnenin kesik ucu yukarı bakacak şekilde • 6-10 mm çapında papül

42. Tüberkülin reaksiyonu • 2-8 hafta • Geç tip hipersensitivite • Antijen uygulamasıyla 5-6h içinde hücre göçü başlar (48-72h max) • Erken reaksiyon…….eritem

43. Testin okunması • 48-72 h sonra longitudinal aksa dik endürasyon çapı Yanlış Doğru

44. Testin okunması • Deneyimli okuyucu • Negatif veya pozitif değil (0 mm)

45. Testin okunması • Tükenmez kalem yöntemi (Sokal 1975) • Palpasyon yöntemi Sokal J.E. N Eng J Med 1975; 293:501–502. Kalem yöntemi farklı okuyucular arasında daha güvenlidir

46. Reaksiyonun değerlendirilmesi(SB -VSD)

47. PPD Reaksiyonunun değerlendirilmesi(ATS,CDC, AAP, IDSA) • Epidemiyolojik ve klinik faktörlere bağlıdır • Pozitif sonuç için gereken endürasyon LTBE ve TB hastalığına ilerleme riskine göre değişir

48. Endürasyon ≥ 5 mm • TB hastası ile yakın temas • TB hastalık şüphesi olan çocuklar • Akciğer grafisinde aktif veya geçirilmiş TB • TB hastalığının klinik kanıtı • İmmünsuprese hastalar • organ transplantasyonu • >1 ay > 15 mg/gün KS • HIV

49. Endürasyon ≥ 10 mm • Yaygın TB hastalığı riski olan çocuklar • <4yaş • Medikal koşullar • Hodgkin, lenfoma, DM, KBY, malnütrisyon • TB hastalığına maruz kalma riski artmış olan çocuklar • Prevalansı yüksek bölgede doğanlar veya o bölgeye seyahat edenler • Evsiz, bakımevinde kalan, uyuşturucu kullanan, mahkum erişkinlerle sık teması olan çocuklar

50. Endürasyon ≥ 15 mm • Risk taşımayan 4 yaşından büyük çocuklar