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“Tecnología apropiada” (resultados)

“Tecnología apropiada” (resultados). Dr. Van Lansingh Coordinador Regional VISIÓN 2020 LA. TÉCNICA QUIRÚRGICA. ¿Cuál es la técnica apropiada para la cirugía de catarata? ¿Existe la técnica ideal? ¿Existe el lente ideal? ¿La cirugía más costosa garantiza mejor calidad y mejor resultado?.

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“Tecnología apropiada” (resultados)

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Presentation Transcript

  1. “Tecnología apropiada” (resultados) Dr. Van Lansingh Coordinador Regional VISIÓN 2020 LA

  2. TÉCNICA QUIRÚRGICA ¿Cuál es la técnica apropiada para la cirugía de catarata? ¿Existe la técnica ideal? ¿Existe el lente ideal? ¿La cirugía más costosa garantiza mejor calidad y mejor resultado?

  3. Introducción • Cuatro técnicas quirúrgicas para la extracción de catarata: • Intracapsular (EICC) • Extra-capsular (EECC) • EECC sin suturas (SICS) • Facoemulsificación (Faco)

  4. Intracapsular • El cristalino se extrae intacto, inclusive la cápsula del cristalino • Técnica sencilla, de bajo costo y sin riesgo de opacificación de la cápsula posterior • Alto riesgo de complicaciones tardías e inapropiada para los pacientes más jóvenes

  5. ¿Qué importancia tiene la técnica quirúrgica? • La técnica quirúrgica determina tres aspectos importantes del manejo de la catarata: • Productividad • Resultados • Desembolsos

  6. Productividad • Una técnica complicada puede llevar más tiempo, resultando en menos intervenciones por hora • Puede necesitarse capacitación en algunas técnicas. Con un número menor de cirujanos, menos cirugías • En las intervenciones prolongadas hay mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicas

  7. Resultados • Técnicas mal ejecutadas traen resultados indeseables • Algunas clases de cirugía están asociadas con resultados más favorables • Menos resultados indeseables • Más resultados favorables

  8. Desembolsos • Algunas técnicas son más costosas que otras • Una técnica quirúrgica costosa alcanzará menor número de pacientes

  9. Problemas con EECC • Astigmatismo • Más de 2D de astigmatismo en la mayoría de pacientes post-ECCS • El astigmatismo es determinado por: • Longitud de la herida • Posición de la herida • Suturas • Opacidad de la cápsula posterior • Reducir por fijación segura de LIO “en el saco” con capsulorexis

  10. EECC sin suturas • Busca minimizar el astigmatismo por: • La pequeña incisión posterior • Un túnel largo y autosellante • Sin suturas • Hidrodisección del cristalino para reducir el tamaño del núcleo • LIO rígido

  11. Preparación para EECC sin suturas • No es tan sencilla como el EECC normal • Asistir primero a un curso de capacitación • Empezar con núcleos pequeños • Pacientes más jóvenes • Cataratas inmaduras

  12. Incisión • Cauterización adecuada • Intentar evitar hifema • Usar el cuchillete para acceder a la CA y extender la herida • La herida con tijeras no es autosellante • Verificar el sitio de entrada corneal a la CA • La herida interna tiene que ser más grande que la externa

  13. Tamaño de la herida • La herida debe ser de tamaño suficiente para permitir el paso del núcleo y colocar un LIO rígido • Tamaño mínimo de 6-7 mm • “Túnel escleral” - apertura interna de 10 mm • Núcleo duro de aprox. 6-9 mm • Hidrodisección puede reducir el tamaño del núcleo

  14. Capsulotomía e Hidrodisección • Capsulorexis o capsulotomía lineal • Evite la de “en abrelatas” • Hidrodisección crucial • Reduce tamaño del núcleo • Moviliza el núcleo • Desplaza el núcleo a la CA • Desliga la corteza del cristalino y el epinúcleo

  15. Extracción del núcleo • El núcleo no puede ser expresado por presión limbal • La herida es muy pequeña • Alto riesgo de dehiscencia zonular • Extraer el núcleo del ojo por tracción • Gancho o sándwich • hidroexpresión • Salina o viscoelástico

  16. Suturas • El túnel escleral puede ser autosellante • No requiere suturas • Sin embargo, la apertura de la herida puede causar aplanamiento de la córnea y astigmatismo contra la regla.

  17. Ventajas • Algunos de los beneficios del faco sin el costo. • Rápido • Sin suturas • Rehabilitación visual temprana

  18. Desventajas • Más difícil que la EECC “normal” • Desviación “contra la regla” • No se puede obtener los beneficios completos del faco sin un lente plegable

  19. Resultados • 500 casos en Lahan, Nepal • Seguimiento de 6 semanas en 94% • Casos de comorbilidad ocular excluídos • Biometría en todos los pacientes • Recursos usados • Tiempo medio quirúrgico = aprox. 5 minutos • Costo para insumos = aprox. $6.50

  20. Complicaciones • Hifema • 9.4% presentaba algo de hifema • 0.8% requieren lavado de la CA • Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo • Un ojo (0,2%) • Edema Corneal • Dos ojos (0,4%)

  21. AV sin corrección Reducción significativa en la proporción que lograba 6/18 o mejor entre la alta y 6 semanas (p=0,03)

  22. Mejor AV con corrección

  23. Cambio astigmático • Astigmatismo inducido calculado por el método de Holladay • La media del cilindro inducido fue -1,4D @ 103o • Desviación contra la regla en 61%, a favor de la regla en 17% • Sin cambios significativos entre 6 semanas y un año • Leve desviación “contra la regla”

  24. Futuro • Control del astigmatismo • Incisión temporal para reducir la desviación contra la regla • Prevenir el hifema • Determinar los resultados a plazos más largos, en particular de la OCP y astigmatismo • Ensayo aleatorio vs. faco

  25. Conclusiones • Resultados visuales excelentes • El hifema es la complicación más frecuente • 25% tienen una desviación astigmática de 1,5D o más

  26. Faco

  27. Historia • La facoemulsificación fue desarrollada por Charles Kelman • Desarrollada durante los años 70, pero tardó en tomar auge por requerir una incisión de 6mm para los LIO-CP • El LIO plegable llevó a un gran incremento en la cantidad de facos durante los años 90

  28. Principios del Faco • Sonda para el faco • Irrigación • Aspiración • Emulsificación - vibración a frecuencias muy altas • Ruptura del núcleo en pedazos pequeños • Colocación del LIO plegable • Intervención efectuada a través de una incisión de 3,2mm o menos

  29. Conversión • Un faco seguro depende en que la capsulorexis esté intacta • Si la rexis se desgarra, o se extiende hasta el ecuador, transformarla a una EECC • Una EECC sin complicaciones es siempre preferible a un faco con complicaciones

  30. Conversión • Cuando no es posible extraer todos los fragmentos del núcleo con seguridad: • Fallo de equipos • Pupila pequeña • Convierte a una EECC • Extraer usando visco los segmentos nucleares

  31. 6/9 con visión a las 3 semanas Sin corrección Faco 33% EECC 11% Corregida Faco 87% EECC 68% 6/9 con visión a los 6 meses Sin Corrección Faco 38% EECC 21% Corregida Faco 92% EECC 86% Resultados

  32. Complicaciones • Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo • Faco 3% • EECC 4% • Opacidad capsular dentro de un año • Faco 20% • EECC 29% • Retirar puntos • Faco 3% • EECC 37%

  33. Astigmatismo

  34. Costos • En el Reino Unido, el faco es un poco más barata, debido a costos más bajos para los pacientes ambulantorios • PERO • El costo de la máquina para faco no está incluido • El Costo del LIO rígido es £38 • Costo de insumos para el faco £39; LIO £50 • El faco es más rápido que la EECC

  35. ¿Qué puede comprar por el precio de un faco? Mercedes-Benz Viajar por todo el mundo en un crucero de lujo Un año en la Universidad de Oxford

  36. Ventajas del Faco • Ofrece los mejores resultados posibles • La cirugía que tiene mayor posibilidad de dar buena agudeza visual sin corrección • Riesgo reducido de opacidad de la CP • Rápida rehabilitación de la visión • Necesidad mínima de seguimiento

  37. Desventajas del Faco • Requiere equipos • Costo • Mantenimiento • Disponibilidad • Más difícil en cataratas maduras • Costo del LIO aún caro

  38. El Futuro • El faco va ser más común • De uso común en clínicas privadas de la India • Los LIO plegables se fabricarán en los países en vías de desarrollo • El costo de los equipos restringirá su uso a unidades con alto volumen • La mayoría de las cirugías de catarata en África y la India serán EECC

  39. Conclusión • Los principales determinantes del resultado son: • comorbilidad • Evitar complicaciones • Buen manejo de complicaciones Elección Seguridad Cirugía • La técnica quirúrgica elegida influye poco • Más importante es hacerla bien

  40. Resultados DEFINICIONES 6/6-6/18 = BUENO <6/18-6/60 = MARGINAL <6/60 = MALO

  41. Encuestas poblacionalesResultados de cirugía de catarata - con LIO % con menos de 20/200 en el seguimiento

  42. Encuestas poblacionalesResultados de cirugía de catarata - con LIO % con menos de 20/200 en el seguimiento

  43. Encuestas poblacionalesResultados cirugía de catarata MEJORES RESULTADOS CON LIO % con menos de 20/200 en el seguimiento

  44. Series hospitalariasResultados de cirugía de catarata % con menos de 20/200 en el seguimiento

  45. Resultados de un médico en entrenamiento en SICS sin sutura

  46. Safety and Efficacy of Phacoemulsification Compared with Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results {0>Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, MadanD. Deshpande, MS, DOMS11 H.<}0{>Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, MadanD. Deshpande, MS, DOMS11 H. V. Desai Eye Hospital, Pune, India Ophthalmology. 112(5):869-74, 2005 May. Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y el error refractivo/ astigmatismo entre ambas técnicas Diseño: Estudio clínico aleatorio, simple y ciego Mediciones: AV con y sin corrección a las 6 semanas - Astigmatismo Resultados: (95.75%) pacientes completaron la primera semana de seguimiento y (93%) las 6 semanas

  47. 1ra semana AV mejor o igual a 6/18 (20/60) sin corrección Faco : 131 pacientes de 192 (68,2%) SICS : 117 de 191 pacientes (61,25%) (P = 0.153) 6ta semana AV mejor o igual a 6/18 (20/60) sin corrección Faco : 150 pacientes de 185 (81,08%) SICS : 133 pacientes de 187 (71,1%) (P = 0.038) Resultados

  48. AV >6/18 (20/60) con la mejor corrección Faco : 182 de 185 pacientes (98.4%) SICS : 184 de 187 pacientes (98.4%) (P = 0.549) Astigmatismo-promedio Faco : 1.1 D SICS : 1.2 D Pobre resultado visual AV < 6/60 (20/200 ) Faco : 1 de 185 (0.5%) SICS : ninguno Resultados

  49. Monitoreo contínuo • Incrementa calidad • Selección apropiada del paciente • Mejorar la metodología y recolección de datos • Monitoreo trimestral de los resultados quirúrgicos • Auditoría de pacientes sin datos o sin seguimiento

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