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ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS. Dr. Vicario, José. No hay conflicto de interés en esta presentación. REVASCULARIZACIÓN – DIABETES El problema. La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…)

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ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

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Presentation Transcript

  1. ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS Dr. Vicario, José No hay conflicto de interés en esta presentación

  2. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESEl problema • La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…) • Mayor complicaciones periprocedimiento • Grupo con peor resultado a largo plazo - mayor mortalidad, infarto, ACV • Excesiva reestenosis - remodelamiento negativo - hiperplasia miointimal • Arteriosclerosis acelerada - progresión rápida de la enfermedad • Lesiones vasos pequeños/largas/difusas (revascularización Incompleta)

  3. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESFrecuencia de diabetes en pacientes sometidos a angioplastía (USA) Población ATC Diabético (42%) Insulino resistente (15%) No diabético (43%) Tipo II (>90%) Tipo1 (<10%) Insulina (30%) Orales (70%) Muhlestein JB. Am Heart . 2003;146 (2):351-8.

  4. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESConsecuencias biológicas de la diabetes tipo 2 Aumento de la activación plaquetaria y liberación de factores de crecimiento. Proliferación y migración de las células musc. liso acelerada. Fibrinólisis determinada (/ +-pa, PAI-1,D-cliner) Inflamación aumentada (CRP, Fibrinógeno) Excesivo depósito de matrix Cicatrización retardada Disfunción endotelial Incremento en la proliferación intimal en el sitio del stent. Progresión rápida de lesiones no culposas.

  5. Predictores tradicionales de reestenosis in stent Diabetes, lesión larga, vaso pequeño, Contribuyen a la reestenosis 1 Ho, AHA, 1998.

  6. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESEstudios que comparan estrategia quirúrgica vs angioplastía • Cirugía vs. angioplastía con balón (EAST; BARI; CABRI;ERACI) • Cirugía vs. angioplastía con stent (ARTS I; ERACI2) • Cirugía vs. angioplastía con DES (FREEDON; BARI2D; CARdia)

  7. ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS ATC balón vs. cirugía

  8. 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 EAST EMORY NHLBI EAST todos los pacientes 82.7 79.3 % Sobrevida CABG (n=194) PTCA (n=198) p = 0.40 Pacientes diabéticos tratados Pacientes sin diabetes % Sobrevida % Sobrevida CABG (n=30) PTCA (n=29) CABG (n=164) PTCA (n=169) p = 0.23 p = 0.71 Años King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-1121.

  9. BARI – Mortalidad tardía(Cirugía vs. angioplastía con balón) p=.0425 p=.0011

  10. Pacientes diabéticos (642) Muerte súbita 5.6% Infarto muerte 6.9% Insuf. cardíaca muerte 5.3% No cardíaca 16.9% No diabéticos (2968) 2.5% 2.3% 1.2% 8.2% Causa de mortalidad en BARI Holmes et al 2006 in press

  11. Causa de mortalidad en el BARI • Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardiaca. • La cirugía en los pacientes diabéticos disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto.

  12. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESConclusiones – enseñanza(BARI, EAST, CABRI) • Pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos se benefician con el tratamiento quirúrgico (p= 0.022) • El 81% de los pacientes operados en el BARI se realizó by pass mamario Sobrevida a 7 años con LIMA 83% Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es similar al grupo tratado con angioplastía con balón 55%

  13. ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS La angioplastía con stent cambia el resultado en los pacientes diabéticos?

  14. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESCirugía vs angioplastía con stent en enfermedad de múltiples vasos CIRUGÍA N= 605 ARTS I R Crown™ stent N= 600

  15. Estudio ARTS I trial: 3 años de seguimiento Cirugía no DM Cirugía DM ATC+Stent no DM ATC+Stent DM DM (208) mortalidad DM =208; no DM =997 Mortalidad, infarto ACV Stent = Cirugía Stent 7.1% Cirugía 4% 100 95 90 85 80 Sobrevida libre eventos (%) 75 70 65 60 P <0.0001 55 50 0 240 360 600 720 840 1080 1200 480 120 960 Días desde randomización V Legrand Circulation 2004; 109:1114

  16. ARTS 5- años de seguimiento en diabéticos (n=208) Stents Cirugía Muerte 13.4% 8.3% By pass 15.2% 2.1% ATC 30.4% 9.4% MACCE 54.5% 25.0% Serruys PW, ACC, 2005

  17. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESConclusiones-enseñanza(ART I) • Necesidad de revascularización repetida fue más frecuente en el primer año de seguimiento causada por la reestenosis. • El doble mortalidad en el grupo de angioplastía se debe a progresión de lesiones coronarias no culposas - La incidencia de lesiones coronarias nuevas o progresión de las lesiones en el diabético es del 30% - 60% de los sometidos a ATC vs. no diabéticos

  18. ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS DES cambia el resultado en pacientes diabéticos?

  19. DIABETES ESTUDIO 149 pacientes con diabetes tipo 2 (1/3 con insulina) y lesión coronaria apropiada para stent. Randomización Stent con Droga (Sirolimus) Stent convencional • Punto final: • Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Presented at TCT 2004

  20. 77% 88% Diabetes Trial 9 meses seguimiento (angiografía 91.4%) P<0.001 P<0.001 (mm) Pérdida tardía in-stent Restenosis en segmento Sabate M. Presented at TCT 2004

  21. 69% 76% Diabetes Trial 9-Meses seguimiento clínico P<0.001 P<0.001 TLRs MACE* *MACE se define: Toda muerte cardiaca, infarto, TLRs. Sabate M. Presented at TCT 2004

  22. ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS Resultados2 años de seguimiento

  23. DIABETES 1 SEGUIMIENTO 160 Pac. Randomizacion Inclusion Cosentimiento Trat.central 80 pac. SES 80 pac. STENT 111 lesions 110 lesions Abciximab + ASA 100-300 mg/day + Clopidogrel 75 mg/day (at least 1 year) 1 muerte card. 2 muerte no card. 2 perdida seguim. 2 muerte card. 8 perdida sguim. 9 meses angio. (92%) 1-a. seg.clinic (100%) 2-a seg. clinic (97.5%) 9meses angio.(91%) 1-a seg. clinic(100%) 2-a seg.clinic (100%)

  24. % LIBRE DE TLR Sirolimus stent Bare metal stent 0 200 400 600 800 100 92% 80 65% 60 Sobrevida libre de eventos (%) 40 Long rank test<0.0001 20 0 Tiempo (días)

  25. % LIBRE DE CUALQUIER REVASCULARIZACIÓN 100 80 60 40 Sirolimus stent Bare metal stent 20 0 0 200 400 600 800 85% 61% Sobrevida libre de eventos (%) Test Long rank =0,0008 Tiempo (días) Tiempo después del procedimiento

  26. SES BMS Progresión de Aterosclerosis Clínica a 2 años % 10.0% 7.7%

  27. Sirolimus Stent Bare metal Stent 1(1.3%) 1(1.3%) 0% 0% Trombosis stent durante tratamiento antiplaquetario dual (<1-a) <30 días 30-365 días

  28. 3 (3.8%) 0% BMS SES Trombosis stent después suspensión Clopidogrel (> 1 a)

  29. Conclusiones: El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento. EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel.

  30. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESIndicación de angioplastía en diabéticos • Riesgo quirúrgico elevado. • Ausencia de conductos arteriales. • Rechazo de la cirugía por el paciente. • Morfología de la lesión favorable.

  31. REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en diabéticos • Indicación precisa para DES. • Indicación stent convencional - paciente no compliance de antiagregacion dual con Aspirina y Clopidogrel - paciente que requiera cirugía no cardíaca inmediata (riesgo de suspensión antiagregacion dual)

  32. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESIndicación de cirugía • La cirugía se ve favorecida. • Revascularización completa (menos vulnerable a la progresión de la enfermedad). • El by pass protege la progresión de la enfermedad si se usa LIMA; RIMA. • Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no favorables para ATC.

  33. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESPaciente para ambas estrategias Pacientes diabéticos que son candidatos para ambas estrategias (angioplastía/cirugía) hacer tratamiento individualizado basado en el mejor criterio clínico (enseñanza del BARI)

  34. REVASCULARIZACIÓN – DIABETESConclusión • Pacientes diabéticos tratados con DES tienen una reducción del riesgo de reestenosis comparado con stent convencional • La efectividad de revascularización completa con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en pacientes con múltiples vasos (FREEDON, SINTAX). • A pesar del DES, diabetes (especialmente insulino dependiente) es un predictor independiente de MACE en pacientes tratados con angioplastía (siendo la progresión de la enfermedad la causa mayor)

  35. Mensaje • Pacientes con diabetes continúan siendo un desafío para ambas estrategias de revascularización. • La cirugía ha sido superior a la intervención con balón y stent convencional. • Se están realizando nuevos estudios que evalúan DES vs. cirugía. • No tratar isquemia significativa puede ser muy peligroso.(revascularización completa) • Independiente de la técnica, ya sea intervención percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento médico agresivo.

  36. REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Paciente diabético insulino dependiente con cirugía de revascularización de 3 años (LIMA a DA y Venoso a CD)

  37. Gracias …….

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