Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA

1. Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON

2. Introduction Gattinoni 1978 AnesthAnalg • Technique développée années 1970 • Utilisée en clinique en combinaison avec ventilation "apnéique" • "Enterrée" à la suite d'un RCT négatif • Remise au goût du jour par des progrès technologiques (Abords percutanés, biocompatibilité,  besoins héparine..) Gattinoni 1986 JAM Morris 1994 AJRCCM

3. Définitions Gattinoni 1978 BJA

4. Comment épurer le CO2 ? Débit de balayage PaCO2 Débit sang Epuration CO2 Dialyse UF NaOH THAM CO2 + H2O  + H+ HB-CO2 CO2 dissous HCO3- 80% 10% 10%

5. Pourquoi utiliser une technique d'extraction du CO2 au cours du SDRA? Ventilation trop "agressive" Hypoxémie sévère Acidose respiratoire ECCO2R de sauvetage ECCo2R prophylactique Ventilation ultraprotectrice ECMO

6. Techniques disponibles

7. Interventional Lung Assist (iLA)Principes Muller2009 ERJ Liebold 2000 Eur J CardiothoracSurg • Canules artérielles 15-19 F (V+2F) • Surface d'échange 1.3 m2 • Balayage O2 10-12 L/min • Volume circuit 150 mL

8. Interventional Lung Assist (iLA)Principes r=0.22 p<0.01 r=0.53 p<0.01 Muller2009 ERJ 96 SDRA 262 mesures

9. Interventional Lung Assist (iLA)Principes Muller2009 ERJ r=0.43 p<0.01 r=-0.78 p<0.01 r=0.23 p<0.01 O2 transfer = 16% CO2 removal = 51% r=0.23 p<0.01 r=0.27 p<0.01 r=0.34 p<0.01

10. Interventional Lung Assist (iLA)Morbidité Bein 2006 CCM Zimmermann 2009 Crit Care 51 SDRA Canules artérielles (1517F) < 70% diamètre vx 90 SDRA Canules artérielles 13  21F

11. Interventional Lung Assist (iLA)Efficacité sur les échanges gazeux Bein 2006 CCM Zimmermann 2009 Crit Care 51 SDRA Canules artérielles (1517F) < 70% diamètre vx 90 SDRA Canules artérielles 13  21F Epuration CO2 = 141 ml/min [85-211] Débit ILA = 2,2 [1,9-2,5] Débit ILA = 1,8 [1,6-2,0]

12. Decap • Pression d'aval   Risque de bullage • UF en prédilution  Ht   risque coagulation filtre • Recirculation CO2 dissous   efficacité Terragni 2009 Anesthesiology • Double pompe péristaltique (sang+UF) • Débit sang: 100-450 ml/min • Débit d'UF 150 ml/min • Surface d'échange 0.33 m2 • cathéter veineux double lumière 14F • Balayage O2 8 L/min • volume circuit 150 mL

13. DecapEfficacité sur les échanges gazeux Livigni 2006 Crit Care 7 porcs Réduction de la VM

14. DecapMorbidité Terragni 2009 Anesthesiology 10 patients avec SDRA traités pendant 72 heures

15. Hemolung respiratory assist systemPrincipes • Débit sang: 300-600 ml/min • Surface d'échange 0.6 m2 • cathéter veineux double lumière 15F • pompe à cœur rotatif • balayage 10 L/min • Volume circuit 300 mL

16. Hemolung respiratory assist systemEfficacité sur les échanges gazeux 7 porcs normaux sous VM Batchinsky 2011 CCM

17. Caractéristiques respectives

18. Ventilation ultraprotectrice

19. Ventilation ultraprotectrice Kolobow 1977 Trans Am Soc ArtifInternOrgans

20. Barotraumatisme

21. More protected (n=20) Terragni. AJRCCM 2007 30 patients ventilés selon ARMA étudiés en TDM Less protected (n=10)

22. Terragni. AJRCCM 2007 30 patients ventilés selon ARMA étudiés en TDM p < 0.01

23. 14 porcs soumis à déplétion en surfactant 7 porcs sous VMC VT 6 ml/kg PEP 5 7 porcs iLA + VT 3 ml/kg PEP 5 Dembiski 2007 CCM

24. Zimmermann 2009 Crit Care Mortalité hospitalière 49%

25. Terragni. 2009 Anesthesiology

26. Terragni. 2009 Anesthesiology Control DECAP Control DECAP Control DECAP Control DECAP

27. Effets démontré sur le pronostic des malades ?

28. Etudes cliniques

29. Conclusion • Technique prometteuse pour réduire le stress ventilatoire • Développements méthodologiques en cours pour améliorer l'efficacité • iLA = technique la plus évaluée • Preuve formelle d'efficacité requise (risques++) • Xtravent (fin des inclusions janvier 2011) • Decap (RCT à venir) • Sélection des patients à cibler particulièrement à déterminer