Behandling av personer med ”komplexa vårdbehov”

1. Behandling av personer med ”komplexa vårdbehov” Seminarium för chefer och beslutsfattare Stefan Borg Verksamhetschef Beroendecentrum Stockholm

2. Målgrupper • Psykisk sjukdom – personlighetsstörning • Missbruk – beroende • Antisocialproblematik – kriminalitet • Social svikt – hemlöshet • Kognitiv svikt

3. Aktörer inom vård och behandling av missbrukare i Sverige Kriminalvård Frivård Polis Socialtjänst SiS HVB Missbruk Familj Ekonomi, försörjning Social psykiatri Hälso- och sjukvård Allmän psykiatri Rättspsykiatri Primärvård Akut Sluten vård Öppenvård Specialiserad beroendevård Sluten vård Öppenvård Akut

4. Framväxt av omvårdnad/behandlingsmodeller för patienter med komplexa vårdbehov Olika modeller för omvårdnad och behandling • CRA = Community Reinforcement Approach • Training in Community living • CM = Case Manager • Care Management • DD-team • ACT = Assertive Community Treatment

5. Vad har en CM för uppdrag? • Se till att insatser och processer för klienten/ patienten genomförs och integreras • Olika CM-modeller historiskt • Parallellt arbetande • Sekventiellt arbetande • LOTS, vårdmäklare • Integrerat • Rollen som CM skiftar beroende på vårdlandskapets organisation

6. Stegvis arbetsmodell enl. Mueser et. al Personlig utveckling psykoterapi Behandling ÅP, träning - ADL, självhjälpsgrupper Retention skadeförebyggande MJ Allians Skadelindrande MJ 6

7. Vad är evidensbaserad vård och behandling?

9. Vad är en evidensbaserad behandlingsorganisation?

11. Förutsättningar för CM • Verksamheten är ute i samhället • Verksamheten bedrivs i samarbete med patienten/klienten • Verksamheten bygger på patienten/klientens självständighet/kapacitet • Skapar förutsättningar för behandlingsprocessen

12. Svenskt vårdlandskapUtveckling • Fler aktörer • Fler huvudmän • Mer kostnadsjakt • Större brukarinflytande • Mindre slutenvård • Evidensbaserad - Certifiering

13. Missbruksorganisationer i StockholmHistorik • Missbrukskliniker inom och utom psykiatrin • Olika behandlingstraditioner och personberoende • Sjukvård – Socialtjänst på olika håll • Tillnyktring – avgiftning – behandling – uppföljning – olika vårdverksamheter i olika enheter och organisationer • Ca ¾ av resurserna utgjordes av slutenvård • Flera utredningar genomfördes under 1990-talet för att se över effekterna av tidigare satsningar

15. Lokala avtal Lokala avtal bör upprättas mellan respektive kommun, sjukvårdsstyrelse och beroendecentrum. I förekommande fall ingår också lokal psykiatri och primärvård i avtalet. Varje kommun och sjukvårdsområde planerar gemensamt med utgångspunkt från lokala behov och förutsättningar och inrättar därefter lokala integrerade enheter. Kommunen ska svara för socialtjänstens kostnader och sjukvårdsområdet För hälso- och sjukvårdens andel. De gemensamma kostnaderna - lokaler, administration etc - fördelas efter överenskommelse. Enheten ska ledas gemensamt. Från KSL Policydokument

16. Lokal mottagning • Kvalificerad resurs för en eller flera kommuner eller stadsdelar för alkohol-, tablett och narkotikamissbrukare • Samlokalisering med lokal socialtjänst eftersträvas • Bjuda in Psykiatri, Rättspsykiatri, Kriminalvård och Primärvård

17. Personal • Specialistläkare i beroendevård/psykiatri • Sjuksköterska med vidareutbildning i beroendevård/psykiatri • Casemanager (mentalskötare, socionom eller motsvarande med terapiutbildning och CM-utbildning) • Psykologtillgång för utredning/diagnostik

18. Beroendevård i Stockholms län • Akutslutenvården – TNE – akutmottagning/intag - akutmottagning och lokala öppenvården i samma beslutsorganisation • Några högspecialiserade program kvar • Gemensamt utbildning och kompetensstöd för öppen- och slutenvård, högspecialiserad vård och lokal vård

19. Svåra alkoholneurologiska komplikationer minskar när lokal beroendesjukvård samlokaliseras med socialtjänstens missbruksverksamhet Andel patienter som återintas med delirium, alkoholpsykos och epilepsi inom 90 dagar efter avgiftning (1997) Typ av mottagning som patienten hänvisades till samlokaliserad med socialtjänst 3,3 % ej samlokaliserad 10,4 %

20. Kostnader för beroendevården SLL

21. Nya policyprogrammet

22. PART – Enkät om alkoholvanor i befolkningen Riskkonsumenter 23 % av männen 7 % av kvinnorna Av dessa uppger 40 % av männen 50 % av kvinnorna samtidig psykisk ohälsa Av alkoholberoende patienter uppger 25 % av männen och 21 % av kvinnorna samtidig psykiatrisk diagnos

23. PART-studienAndel (%) med annan psykisk ohälsa och sociala problem bland personer med riskabla alkoholvanor.

25. Från en kartläggning av klienter inom socialtjänsten, Bromma SDF, (n=214)

26. Riskbruk Behandling och omvårdnad på olika psykosociala funktionsnivåer Primärvård Bio feedback Kort samtal Isolerade korta insatser Hänvisning Remiss Vpl och behandlings-konferenser Integrerade långvariga behandlingsinsatser Specialiserad beroendevård/psykiatri Psykosocialt behandlingsarbete Komplexa vårdbehov

29. 10 punktsprogrammet • Öka medvetenheten • Missbrukoch psykisk sjukdom ska behandlas samtidigt • Erbjud lätttillgänglig vård • Alla ska ha makt över sitt eget liv • Anpassa organisationer och verksamheter • Prioritera personer med dubbel problematik • Gemensam behovsanalys behövs • Samordna insatserna • Använd resurserna mer effektivt • Insatserna måste bygga på en gemensam grundsyn Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

30. Vad är ACT? • Assertive • Community • Treatment • S = • System • Samverkan • Sverige Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

31. Hur ser det ut? I den stora Världen ACTteam= Läkare Ssk Socsekr Psykolog CM CM DD Sverige ACT team= CM ssk CM msk CM socsekr CM boendestöd Utöver teamet: PAL, ssk,soc sek Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

32. Övergripande mål och förutsättningar Styrning och övervakning Aktualisering och drift Läkare Ssk Behandlings- överenskommelser Individ ACT-team Soc.sekr Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

33. Varför en ny modell? • Kasta inte bort det som fungerar • Hindrar ”dumpning” genom remiss • Blandar inte myndighetsutövning och behandling • Minska risken för behandlingsavbrott • Nätverket behövs längre än ACT Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

34. Problem? • Utan tydligt avtal, lätt för icke beslut • Konflikter i gruppen • Övervakning genom gemensamma arbetsträffar. Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

35. Några resultat från undersökningen ”Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling” från Robin Room m.fln=1865 varav 942 från sjukvårdens beroendevård i Stockholm och 837 från Socialtjänstens missbrukarvård.

36. Vad som ingår i CMs uppdrag • Bedömning • Utredning • Planering • Stöd • Behandlingsinslag, såväl social som medicinsk • uppföljning

37. Anpassade insatser • - De insatser teamet ger anpassar man kontinuerligt till patienten/klientens olika faser av motivation och förändringsförmåga. (stegvis intervention). • Teamet anpassar sig till den faktiska situation klienten/patienten befinner sig i, oavsett annan praxis inom moderorganisationen. • Avsteg från praxis beslutas i samråd med primärteamet. Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

38. Professionellt nätverk • Teamet kallar till nätverksmöte regelbundet för patient/klientdragning. • Planering och uppföljning ska i möjligaste mån ske tillsammans med övrigt professionellt nätverk. • Teamet ansvarar för mötets struktur och är föredragande • Som stöd för det professionella nätverket ska gemensam vårdplan användas.

39. Längre behandling i öppen vård minskar risken för svåra återfall bland svårt alkoholberoende patienter Andel i % med svåra återfall inom 1 år efter avslutad behandling 60 50 40 30 Veckor 20 1 2 3 4 - 6 > 6 Längd av behandling i öppenvård efter avgiftning på sjukhus

40. Andel utskrivna från Beroendecentrum Stockholms akut och avdelningar som besökt öppenvårdsmottagning i beroendevården inom 5 dagar efter någon utskrivning

41. Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 1 En låg psykosocial och kognitiv funktionsnivå, destruktivt okontrollerbart missbruk, svårigheter med vardag och boende • allians • skadelindrande • uppsökande och praktisk hjälp • hjälp till sjukvård – tillnyktring • stöd till anhöriga och nätverk

42. Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 2 • Svårigheter med vardag och boende periodvis samarbete, perioder av kontrollerbart bruk/abstinens • motivation • tolerans • stabilisering • avgiftning • psykiatrisk behandling • sysselsättning • boende med tolerans • enklare social träning vad gäller basala funktioner

43. Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 3 Fasen karaktäriseras av återfall med social svikt växlande med perioder av kontrollerad konsumtion alternativt alkohol- eller drogfrihet Växlande psykiatrisk symtomatologi Återfallsprevention, KBT, läkemedel mot sug, psykiska symptom, neuropsykiatriska problem Stöd i nätverk, självhjälpsgrupper Boende och sysselsättning Social träning - ADL

44. Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 4 Längre perioder med stabilitet Bättre förmåga att förstå och arbeta med återfall Återfallsförebyggande behandling svål vad gäller missbruk som psykiatrisk problematik Personlighetsutveckling, exempelvis via psykoterapi Social träning

45. Behandlingsprocessen inom beroendevården Allians MI, ”tillnyktring”/stabilisering Samarbete Skadelindrande Struktur, stöd MI, avgiftning Retention Skadeförebyggande Långsiktig behandling med farmaka Återfallsprevention Neuropsykiatri/neuropsykologi respektive psykoterapi Samtalsstöd, familj eller enskild Långsiktig behandling Livsstilsförändring Personlighetsstörningar Psykiatriska diagnoser Somatiska diagnoser Behandling med farmaka Behandling underliggande tillstånd Personlig utveckling