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Dossier Clinique (1)

DESC de Maladies Infectieuses et Tropicales Module II, 12-15 janvier 2004 Infections virales nosocomiales. à propos d’une maladie fréquente : la grippe Christian Chidiac Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix Rousse - Lyon. Dossier Clinique (1).

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  1. DESC de Maladies Infectieuses et TropicalesModule II, 12-15 janvier 2004Infections virales nosocomiales. à propos d’une maladie fréquente : la grippeChristian ChidiacService des Maladies Infectieuses et TropicalesHôpital de la Croix Rousse - Lyon

  2. Dossier Clinique (1) • Vous remplacez depuis le 1er décembre le médecin chef d’une maison de long séjour médicalisée pour personnes âgées. • Cette maison accueille des personnes insuffisantes respiratoires, suivies en onco-hématologie, et des personnes aux antécédents neurologiques. Il y a 3 personnes présentant une sclérose en plaques. • L’établissement comporte 4 unités de 20 lits (A, B, C et D). • Chaque unité comporte 8 chambres à 2 lits et 4 chambres à 1 lit

  3. Dossier Clinique (2) • Le 19 décembre en fin d’après midi, l’infirmière de l’unité A vous appelle pour Alicia, 68 ans. • Alicia présente en effet une toux et de la fièvre depuis 24 h. • Sa voisine de chambre, Hortense, 69 ans, a présenté un syndrome grippal non compliqué 4 jours auparavant. • La surveillante vous informe : • qu’une IDE de l’unité D est en arrêt de maladie pour grippe depuis la veille. Il s’agit de la seconde IDE en arrêt, le 1er arrêt remontant à 6 j (unité A). • Qu’elle-même a passé une très mauvaise nuit, tousse et ressent des douleurs dans le dos, les jambes. Elle a des frissons et de la fièvre. Elle a pris de l’aspirine et du paracétamol pour pouvoir remplacer l’IDE manquante en unité D.

  4. Dossier Clinique (3) • Vous suspectez fortement une épidémie de grippe dans votre établissement. • Une rapide enquête vous permet de retenir que : • Alicia et Hortense n’ont pas été vaccinées, car elles étaient enrhumées le jour de la vaccination • La couverture vaccinale dans l’établissement est : • De l’ordre de 40% pour les pensionnaires. • Inférieure à 10% pour les PSs (personnels soignants)

  5. Dossier Clinique (4) • La surveillante n’est pas vaccinée, et vous en explique les raisons : • Inefficacité du vaccin chez les PSs et les pensionnaires • Dangerosité des vaccins vivants atténués • Risque d’effets secondaires et de sclérose en plaque • Coût de la vaccination • La surveillante ne pense pas que la grippe puisse se transmettre à l’intérieur d’un établissement : « il ne s’agit que d’une pathologie communautaire ».

  6. Questions • Quels arguments pour convaincre la surveillante de l’existence d’une transmission nosocomiale de la grippe ? • Quelles sont les modalités de transmission du virus grippal au sein d’un établissement de soins ? • Quelles sont les mesures pratiques qui doivent en découler ? • Quels éléments de réponse pouvez-vous apporter à la surveillante concernant la vaccination antigrippale ? • Quelle conduite immédiate pourriez-vous adopter ?

  7. Quels arguments pour convaincre la surveillante de l’existence d’une transmission nosocomiale de la grippe ?

  8. Une épidémie de grippe au sein d’une population vaccinée d’emphysèmateux • Centre de réhabilitation respiratoire • Les PSs : non vaccinés en routine • Cas : • pts admis entre les 23-25 avril et 2 mai 1999 • et présentant un syndrome grippal • 13/22 pts : ILI en une semaine • 7/13 étaient vaccinés • Confirmation sérologique : 9/13 pts Berg HF J Infection 2003;46:129-132

  9. Grippe nosocomiale : une incidence variable 0,3/100 admissions Weintgarten S, Arch Intern Med 1988 2,5 % Pachucki P, Arch Intern Med 1989 20 % Van Voris LP, Ann Intern Med 1982 20 %* O’Donoghne Am J Epidemiol 1973 47 % Yassi A, Canad J Infect Dis 1993 39 % Muchmore HG, J Okla State Med Assoc 1960 * Population non vaccinée

  10. Grippe et sujets âgés en institution • Autres facteurs de risque fréquemment associés • Complications : • pneumonies virales, pneumonies bactériennes (pneumocoques) • bronchite aiguë • Encéphalites • cardio-vasculaires • Réduction de la morbidité, de la mortalité et du nombre des hospitalisations pour la vaccination antigrippale (entre 30 et 60 %) • Intérêt et limites de la vaccination des professionnels de santé travaillant en institutions pour gens âgés K.G. Nicholson, Lancet, 2000

  11. Taux de mortalité attribuable à la grippe en milieu institutionnel pour personnes âgées 4-8% Howells CHL, Lancet 1975 3,7% virus A Serie C, Dev Biol Stand 1977 0,2% virus B 4,5% Patriarca PA, JAMA 1985 17,5%* Gross PA, Arch Intern Med 1985 * population non vaccinée

  12. Grippe acquise en communauté Grippe chez les élèves-infirmières Syndrome pseudo-grippal chez lesélèves infirmières Grippe et syndromes grippaux nosocomiaux 25 Grippe nosocomiale 20 15 Nombre de cas 10 5 9 16 23 30 6 13 20 27 3 10 17 24 3 10 Date Février 79 Mars 79 Décembre 78 Janvier 79 Balkovic ES American Journal of Medical Technology, 1980

  13. Résidents Personnel 10 8 6 4 2 0 2 6 10 14 18 22 26 30 3 7 11 15 19 23 27 Epidémie de grippe dans une maison de soins Nombre de cas Date Décembre 1987 Janvier 1988 Coles F.B. J Am Ger Soc 1992

  14. Population atteinte Employés Patients cardiologie * neurologie + médecine interne o Transmission nosocomiale d'une épidémie de grippe Nombre de cas 32 28 * * 24 * o o o 20 o o 16 o o o 12 o o o o 8 o * o * * o o * * o o + o + o 4 o o o o * + + + o * + * o o o * o + + * o + o + o * + + o o * o o o o + o Jours + + * + + + + + + o + O + o o O o o o + o o o 0 1 5 10 15 20 25 30 Décembre 1984 Pachuckit Arch Intern Med, 1989

  15. Epidémie de grippe A en milieu hospitalier gériatrique 1er service 2ème service Taux d'attaque 13/27 (48%) 15/26 (58%) Complications pulmonaires basses 13/28 (46%) Malades Décès 2 Taux de vaccination 18% Taux d'attaque 69% 36% Personnel Taux de vaccination 12% Les patients en chambre seule n'ont pas été protégés Van Voris L.P, Annals of Internal Medicine, 1982

  16. Surveillance active de la grippe en milieu hospitalier (lits aigus) (1) • Hôpital de 150 lits entre le 18 décembre 1986 et le 30 janvier 1987 : 47 cas de grippe A (H1N1) • 17 cas dans le personnel hospitalier • 19 cas dans les services cliniques • 9 cas aux urgences • 2 cas nosocomiaux • Hôpital de 1120 lits, hiver 1986-1987, sur 193 médecins et infirmiers • 5,3% sont vaccinés • 35,3% ont présenté un symptôme grippal Weingarten S, Archives of Internal Medicine, 1988Weingarten S, American Journal of Infection Control, 1989

  17. Surveillance active de la grippe en milieu hospitalier (lits aigus) (2) • Glasgow – octobre 1993 à février 1994 (transmission moyenne) 970 personnels de santé dans 4 hôpitaux • 518 sérums testés chez des non vaccinés + questionnaire • 23,2% séroconversion • A (20,7%) • B (3,5%) • 8% avec séroconversion et arrêt de travail pour syndrome grippal (moyenne de 4 jours) Elder A.G., British Medical Journal, 1996

  18. Quelles sont les modalités de transmission du virus grippal au sein d’un établissement de soins ?

  19. Transmission par contact du virus grippal Survie (28°C, 35-49% d’humidité) Surface acier, plastique 24-48 h Vêtement, papier, tissus 8-12 h Mains 5 mn • Transfert possible de virus viables vers les mains à partir de : • surface non poreuse : 24 h • tissus : 15 mn Bean B J Infect Dis 1982;146:47-51

  20. Description d’une épidémie dans une unité médicale Blumenfield HL J Clin Invest 1959;38:199-212

  21. Description d’une épidémie dans une unité médicale Blumenfield HL J Clin Invest 1959;38:199-212

  22. Transmission dans un aéronef : aérienne !!! Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

  23. Transmission dans un aéronef : aérienne !!! • Boeing 737 immobilisé 4,5 h (Homer, Alaska) • Sans ventilation pendant 2-3 h • 5 membres d’équipage, 49 passagers • Un passager • Symptomatique • Infecté par nouvelle souche (drift) A (H3N2) • Assis près du vestiaire, buffet, toilettes • Pendant 4,2 h Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

  24. Transmission dans un aéronef • Syndrome grippal : 72 % • Grippe confirmée : 91% • des pts testés Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

  25. Risque d’infection par Influenza A (H5N1) chez les PSs exposés aux pts infectés, Hong Kong 1997 • Etude rétrospective seroprévalence • 3 groupes de PSs • Exposés ≥ 1 cas de grippe H5N1 • Sans exposition connue, mais même activité • Evaluation : • Questionnaire • Sérologie : CDC et Hong Kong Bridges CB J Infect Dis 2000;181:344-8

  26. Risque d’infection par Influenza A (H5N1) chez les PSs exposés aux pts infectés, Hong Kong 1997 Bridges CB J Infect Dis 2000;181:344-8

  27. Risque d’infection par Influenza A (H5N1) chez les PSs exposé aux pts infectés, Hong Kong 1997 • Exposition des PSs aux pts infectés (H5N1) : • Ac spécifiques anti-H5 • Infection asymptomatique possible • Séroconversion chez 2 PSs exposés : • transmission de pts à PSs • Pas de différence vis-à-vis de l’exposition à la volaille Transmission interhumaine de la grippe A (H5N1) Bridges CB J Infect Dis 2000;181:344-8

  28. Transmission : au total • Evidences pour transmission : • Directe • Indirecte : gouttelettes, aérienne • Précautions : • Contact, gouttelettes • Aérienne : isolement, chambres à pression négative • Quid en cas de pandémie ???

  29. Quelles sont les mesures pratiques qui doivent en découler ?

  30. Précaution d’isolement pour la grippe • Transmission : contact, gouttelettes, aérienne • Chambre seule, ou partagée avec un autre pt infecté par le virus grippal • Si possible : • chambre à pression négative • Zone à ventilation indépendante (arrivée et évacuation) • PSs : • port de masque (pts infectés ou suspectés) • Précautions standards + gouttelettes + contact 1994 Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Tablan OC Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:587-627

  31. « Standard » Lavage mains Gants non stériles Surblouse Masque lunettes ou masque visière Stérilisation des dm Désinfection Évacuation des déchets Prélèvements AES Les précautions d’isolement Les précautions d’isolement « Contact » • Surblouse pour tout contact avec le patient ou son environnement • Tablier plastique • Surbottes • Désinfections mains (lavage ou friction) • Gants manchettes dès l’entrée « Air » • Équipement protection individuelle P2 ou P3 • Ch à pression négative à 6-12 renouvellements /h • Air non recyclé ou filtré HEPA • Porte verrouillée

  32. Précautions selon les CDCs • Précautions type « gouttelettes » • « Cohorting » des pts suspects ou infectés • Vaccination des PSs et pts non vaccinés • Restriction des mouvements du personnel • Restriction des contacts entre personnel, visiteurs, pts MMWR April 2003 / 52 (RR08):1-36

  33. Quels éléments de réponse pouvez-vous apporter à la surveillante concernant la vaccination antigrippale ?

  34. La vaccination est efficace chez les PSs

  35. Efficacité de la vaccination grippale • Méta-analyse de 20 cohortes : • Réduction des maladies respiratoires 56% • Réduction des pneumonies 53% • Réduction des hospitalisations 50% • Réduction des décès 68% Gross P.A Ann Intern Med, 1995; 123: 518-527.

  36. Année Taux d’efficacité Enquête 1989-90 89 % rétrospective 1991-92 68 % prospectiveFrance 1992-93 74 % prospective 1996-97 68 % prospective Chine Efficacité de la vaccination dans les armées Buisson Y et Merlin M. ICMM. Beijing, 1996 et Jianping H.Vaccine 1999; S57-S58.

  37. Efficacité de la vaccination grippale chez des adultes sains entre 18 et 64 ans Etude randomisée, double aveugle, versus placebo sur 2 périodes épidémiques (n = 1184 en 1997-98 et n = 1191 en 1998-99) C.B. Bridges, JAMA 2000

  38. Efficacité de la vaccination grippale sur l’absentéisme des personnels soignants • Etude randomisée, double-aveugle, versus placebo dans deux hôpitaux pédiatriques lors des hivers 1996 et 1997 (Finlande) (n = 547) • Pas de réduction • des épisodes respiratoires • des jours de maladie pour infections respiratoires • Réduction significative (p = 0,02) • du nombre de jours de travail perdus • du nombre de j (1j) où les personnes se sont senties incapables de travailler Saxen H Pediatric Infectious Disease Journal, 1999

  39. Grippe et personnel soignant (1) • Blumenfield HL, J Clin Invest 1959 • Pandémie 1957, New York Hospital • 62% (8/13) personnel non vacciné • 35% (7/20) personnel vacciné • Hammond GW, Can Med Assoc J, 1984 • Hôpital de Winnipeg •  absentéisme de 70% en 2 semaines • Yassi A, Can Infect Dis J 1991 • Surveillance personnel à risque, 1987-88 •  absentéisme de 35%

  40. Grippe et personnel soignant (2) • Elder AG, Br Med J 1996 • Surveillance personnel (518, 4 hôpitaux), 1993-94 • Séroconversion chez seulement 30% des patients symptomatiques • Chez les personnels positifs : • 59% ne se rappellent pas avoir eu de syndrome grippal • 28% n’ont pas eu de syndrome respiratoire • 52% n’ont pas eu d’arrêt de travail • % des formes infracliniques  transmission

  41. Absentéisme du personnel hospitalier pendant une épidémie de grippe • Epidémie de grippe A (H3N2) en 1980-81 à Winnipeg (hôpital de 1200 lits) • Augmentation de l'absentéisme de 1,7 • par rapport à la période correspondante de l'année suivante (sans épidémie) • Personnels les plus atteints : infirmières • des services des maladies respiratoires chroniques, • de médecine générale (adultes et enfants) Hammond GW Can Med Assoc J, 1984

  42. La vaccination est efficace chez les pensionnaires

  43. Statut vaccinal et hospitalisation pour pneumonie 160 140 Sujets non vaccinés 120 Hospitalisations for Pneumonie et grippe Pour 1000 personnes/ans 100 80 60 40 20 Sujets vaccinés 0 Influenza 1 Interim 1 Influenza 2 Période Interim 2 Influenza 3 10 5 Risque relatif d’une hospitalisation pour pneumonie et grippe pour des sujets non vaccinés comparé à des sujets vaccinés 3 2 1 0,5 0,3 Interim 2 Influenza 1 Interim 1 Influenza 3 Influenza 2 Période Nichol KLAnn Intern Med 1999;130:397-403

  44. Efficacité chez les sujets âgés (communauté) Nichol KL, Vaccine 2003 1769-1775

  45. Efficacité chez les sujets âgés (institution) Nichol KL, Vaccine 2003 1769-1775

  46. Réduction des hospitalisations ( ) et décès ( ) par pneumonie et grippe ( ≥ 65 ans). Efficacité de la vaccination antigrippale : études cas-témoins AUTEURS SAISONS Mullooly et al. (91) 1980-88 Fedson et al. (88) 1982-83 Fedson et al. (88) 1985-86 Foster et al. (89) 1989-90 Monto et al. (25) 1989-90 Barker et al. (90) 1989-90 Barker et al. (90) 1990-91 Barker et al. (90) 1991-92 Strikas et al. (26) 1990-91 Ahmed et al. (29) 1989-90 Fedson et al. (88) 1982-83 Fedson et al. (88) 1985-86 Ahmed et al. (28) 1989-90 Fleming et al. (87) 1989-90 -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 140 % Nguyen-Van-Tam JSSeminars in Respiratory Infections 1999 ; 2 : 184-195

  47. Épidémie de grippe A chez les patients âgés hospitalisés. Taux d’attaque • Couverture vaccinale • Résidents : 19% • Personnels : 18% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% Absentéisme : 74 j 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Unité X Unité Y Résidents Personnels Everts RJ, NZ Med J, 1996

  48. La vaccination des PSs protège les pensionnaires

  49. Effet de la vaccination des PSs sur la mortalité des patients âgés Carman WF. Lancet 2000; 359 : 93-96

  50. Effet de la vaccination du PSS sur la mortalité des patients âgés Ajustement OR (95% CI) p Sans 0.58 (0.40-0.84) 0.011 Score de Barthel 0.62 (0.41-0.95) 0.044 Vaccination pts 0.60 (0.39-0.90) 0.026 Barthel, âge, sexe 0.59 (0.37-0.95) 0.044 Barthel, âge, sexe 0.61 (0.36-1.04) 0.092 et vaccination pts Carman WF. Lancet 2000; 359 : 93-96

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