Cas Clinique N°1

1. Cas Clinique N°1 Un petit garçon de 2 ans

2. Nous voyons pour la première fois Paul, âgé de 2 ans, amené par sa mère pour fièvre à 38,5°C. L’interrogatoire de sa mère nous apprend qu’il est né par accouchement par voie basse,au terme de 35 SA sans complication. Ses vaccins sont à jour. Il a vomi son biberon du matin au décours d’une toux et a eu deux selles molles hier et aujourd’hui.

3. Quels sont les éléments de notre examen clinique?

4. L’examen clinique de l’enfant montre: • Température 38,9°C, Temps de recoloration cutanée normal (3 secondes), pas de marbrure, vigilance normale, eupnéique. Pleurs dès qu’on l’examine, se calme dans les bras de maman. Mére angoissée • Auscultation cardiaque sans particularité • Auscultation pulmonaire entre deux cris semble claire mais bruits surajoutés d’encombrement haut situé (pleure) • La nuque est souple mais l’enfant se débat • Pharynx érythémateux, rhinorrhée épaisse • Tympans congestifs au décours de pleurs • L’examen abdominal rendu difficile par les pleurs mais écarte tout de même une défense ou une contracture.

5. Après ces données de l’interrogatoire et de l’examen physique, quelles sont nos hypothèses diagnostiques? • Sur quels arguments?

6. Hypothèses diagnostiques • Rhinopharyngite aigue • Otite Moyenne Aigue • GastroEntérite Aigue • Syndrome méningé • Appendicite • Infection Urinaire • Invagination intestinale

7. Quelle est notre démarche diagnostique?

8. Démarche diagnostique • Examens para-cliniques d’imagerie? de biologie? • Recours à un Service d’Acueil des Urgences? • Recours à un collègue spécialiste (Pédiatre ou ORL)?

9. Sur quels éléments se fonde la suite de notre prise en charge • Absence de signe de gravité • Fiabilité des parents • Terrain (antécédents de l’enfant, épisodes ultérieurs) • Jour de la semaine… (Vendredi…)

10. Au total • Le temps est un outil diagnostique →prise en charge précoce participe de l’incertitude (tableaux cliniques incomplets) • Ne pas dire je ne sais pas puisque nous savons! → Pour preuve nous avons plusieurs hypothèses diagnostiques

11. Au total… • Ecarter le diagnostic grave ou dont le pronostic est amélioré par une prise en charge rapide →Personne ne nous en voudra d’écarter un diagnostic grave ou nécessitant une prise en charge rapide, le contraire n’est pas vérifié!

12. Cas clinique N°2 Mathilde, douleurs abdominales apparues cette nuit

13. Nous recevons maintenant en consultation Mathilde, une jeune patiente de 24 ans dont nous sommes le médecin traitant. • Nous ne l’avions pas revue depuis ses 17 ans quand elle nous a consulté pour une rhinopharyngite aigüe. • Elle se plaint depuis ce matin de douleurs abdominales et de sensation fébrile

14. Quels sont les éléments de notre interrogatoire?

15. Interrogatoire • Refaire le point sur ses antécédents médico-chirurgicaux et obstétricaux (dont contraception) • Date des dernières règles, existence de métrorragies? Leucorrhées? • Mode de début, localisation intensité, facteurs modulants • Troubles associés: transit, couleur des urines douleurs miction, pollakiurie • Voyage récent, cas contact? alimentation

16. Réponses de la patiente • Pas d’évènement médical majeur, IVG par aspiration il y a 1 an • Dernières règles il y a 1 semaine mais quelques jours de retard car a changé de pilule depuis 2 mois et cycles irréguliers, a d’ailleurs oublié sa pilule pendant le WE de Pâques chez ses parents, quelques pertes il y a 7j mais n’inquiétant pas la patiente • A ressenti la douleur en se réveillant cette nuit,, elle a vomi une fois cette nuit et a eu deux selles molles ce matin. • Urines de coloration normale

17. Quels sont les éléments de notre examen physique?

18. Examen physique • Tension normale, pouls 90, • Fébricule à 37,9°C • Palpation abdominale: patiente chatouilleuse! Abdomen souple dépressible sans défense, douleur provoquée des deux FI et de l’hypogastre sans irritation péritonéale • Examen gynécologique au spéculum: pertes physiologiques, prurit vaginal sans énanthème • Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité

19. Quelle est notre prise en charge diagnostique et thérapeutique?

20. Prise en charge • Echographie abdominale? « mais Docteur c’est une gastro que j’ai…! » • Biologie? BhCG…

21. Au total • Ne pas céder au patient qui attend toujours de nous une réponse rassurante • « Être confiant dans notre doute » • La patiente vient nous voir pour faire un diagnostic • La décision de consulter n’est jamais anodine

22. salpyngite

23. Cas clinique N°3 (Le dernier…) Jean, 55 ans.

24. Jean est un patient que nous suivons régulièrement en consultation. Il fume quotidiennement un paquet de cigarettes depuis 35 ans. Un anévrysme de l’aorte abdominale a été diagnostiqué il y a 6 mois. Il a alors été rapidement pris en charge en chirurgie cardio-vasculaire (remplacement par prothèse aorto-bi-iliaque). • Il consulte pour le renouvellement de son traitement (IEC Statine Kardégic). Au décours de la consultation, il voussignale, en toussotant, une asthénie depuis 2 semaines et des selles non moulées. Il a été opéré un mois plus tôt d’une fistule anale. Le gastroentérologue lui a prescrit en soins de suite une bi-antibiothérapie pendant dix jours.

25. Quels sont les éléments que allez prendre en compte pour réaliser l’examen clinique?

26. Examen clinique: interrogatoire • Tousse un peu plus que d’ordinaire depuis une dizaine de jours. • Il y a 7 jours, son épouse lui a fait remarqué qu’il transpirait alors que ce n’est pas son habitude. • Il a pris la température sous le bras (anus non grata) qui indique 37°9. Par deux autres fois depuis, il a constaté cette température. • Pas de douleur au niveau pelvis et abdomen, mais sensation de pesanteur thoracique. Pas d’oppression, pas d’irradiation dans les mâchoires et le membre supérieur gauche? .

27. Examen clinique: Examen physique • PA 13/8, Fc 90/min, T° 38,5°C, FR 20/min • Auscultation cardiaque souffle râpeux de type RA non connu auparavant, et petit souffle d’IM ancien, BDC réguliers • Auscultation pulmonaire quelques râles bronchiques aux deux bases • Examen abdominal sans particularité • Examen ORL RAS

28. Quelles sont les hypothèses diagnostiques?

29. Hypothèses diagnostiques • Bronchite aigüe • Pneumonie • Exacerbation de BPCO • Endocardite infectieuse • Infection de la prothèse vasculaire

30. Quelle va être votre prise en charge?

31. Prise en charge • Cette consultation a lieu un mercredi matin. • Faut-il l’adresser aux Urgences • Temporiser en prescrivant des examens complémentaires • Biologie (recherche de sd inflammatoire, hémoc, ECBC…) , • radiographies thorax, • échocardiogramme • Ce n’est peut être qu’une bronchite aigue simple…

32. Au total • Le doute en infectiologie témoigne d’un raisonnement! • Le temps est un outil précieux à condition que l’état du patient le permette • Les arguments épidémiologiques sont à prendre en compte • La « routine » ne doit pas aveugler le praticien